金學(xué)勤，徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京，210023)

中國(guó)的糖尿病患病數(shù)居世界首位，通過(guò)對(duì)中國(guó)18歲及以上成人樣本估測(cè)糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人［1］。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)中有1/3 的糖尿病患者來(lái)自中國(guó)［2］。糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)已成為沉重的家庭負(fù)擔(dān)［3－4］。社區(qū)糖尿病患者自我管理是提高患者群生存質(zhì)量和降低醫(yī)療資源的根本保障。美國(guó)糖尿病指南［4］明確規(guī)定:糖尿病患者診斷一旦成立，需要按照美國(guó)糖尿病自我管理教育和支持標(biāo)準(zhǔn)，接受糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)。DSME 和DSMS 可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社區(qū)是開(kāi)展糖尿病自管管理和防治重要基地，是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［5］。如何結(jié)合國(guó)情實(shí)施對(duì)社區(qū)慢性患者群的關(guān)口前移，積極發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員、社區(qū)工作人員及慢患者群的主觀能動(dòng)性，建立針對(duì)性、分層次可持續(xù)的社區(qū)慢病管理模式，實(shí)施對(duì)一般人群、高危人群和重點(diǎn)人群的分類(lèi)預(yù)防，提高慢患者群的健康意識(shí)和自我管理的效能是控制慢性病發(fā)病率上升的有效措施［6］?，F(xiàn)對(duì)社區(qū)糖尿病自我管理干預(yù)模式進(jìn)行綜述如下。

1 糖尿病自我管理的概念及內(nèi)容

1.1 相關(guān)概念

自我管理是心理學(xué)領(lǐng)域概念，自我管理［7］被定義為個(gè)體主動(dòng)應(yīng)用認(rèn)知及行為策略對(duì)自身的思想、情緒、行為以及所處的環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)管理的過(guò)程。Holroyd 和Creer［8］將自我管理釋義為在衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，Glasgow［9］定義糖尿病自我管理為“患者管理糖尿病過(guò)程的一組日常行為”。Lorig 和Holman［10］針對(duì)慢性病的健康教育提出的糖尿病自我管理的定義:是指?jìng)€(gè)體概念通過(guò)在藥物使用、角色轉(zhuǎn)換和情緒調(diào)整上的積極參與以及更好地治愈自身疾病。糖尿病作為一種高患病率的慢性終身性疾病，患者無(wú)疑是管理自身疾病的主要承擔(dān)者［11－12］。

1.2 內(nèi)容和技能

Lorig 和Holman［10］認(rèn)為糖尿病患者自我管理的三大任務(wù)為:疾病及行為管理;情緒管理;角色管理?；颊咭虼诵枰莆? 項(xiàng)技能:①解決問(wèn)題的技能:患者在進(jìn)行疾病管理時(shí)，能夠識(shí)別相關(guān)的問(wèn)題，并能與醫(yī)務(wù)人員共同尋求解決的方法;②制定策略的技能:學(xué)會(huì)制定符合自己自身情況的措施和計(jì)劃;③獲取和利用資源的技能:知道如何獲取及利用外界的支持和幫助;④與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立伙伴關(guān)系:尋找專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)，一起進(jìn)行疾病的管理;⑤采取行動(dòng)的技能:對(duì)將要采取的行動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)。糖尿病患者自我管理的內(nèi)容主要涉及:飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、服藥依次、自我血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病足預(yù)防及不良生活習(xí)慣的改變等，即糖尿病患者每日所采取用于科學(xué)合理控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量所做的各項(xiàng)活動(dòng)［10，13－14］。

2 社區(qū)糖尿病患者自我管理的需求和不足

糖尿病是一種慢性終身性疾病，病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，相關(guān)的并發(fā)癥已嚴(yán)重影響人們的身心健康。糖尿病世界衛(wèi)生組織1991 就出臺(tái)了《發(fā)展國(guó)家糖尿病規(guī)劃指南》，1997年中國(guó)已將糖尿病列為國(guó)家慢性病防治的重點(diǎn)之一，2007年啟動(dòng)了由醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員和社區(qū)工作人員組成的糖尿病一體化管理模式試點(diǎn)。而多項(xiàng)調(diào)查研究社區(qū)糖尿病患者自我管理需求和難點(diǎn)是當(dāng)前亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題，劉蔽蔽［15］北京市社區(qū)糖尿病患者自我管理的需求顯示:最高的需求時(shí)意外事件的救援，其次是糖尿病自我護(hù)理知識(shí)和技能的健康教育［15－16］，排在第3 位的需求是糖尿病患者的心理問(wèn)題和心理疏導(dǎo)。李青等［17］對(duì)南昌市糖尿病患者需求進(jìn)行調(diào)查顯示:糖尿病患者對(duì)健康促進(jìn)方面的需求遠(yuǎn)高于對(duì)疾病本身護(hù)理方面需求;而糖尿病患者對(duì)潛在并發(fā)癥的防護(hù)需求是最低的，這恰好說(shuō)明患者很容易忽視糖尿病并發(fā)癥預(yù)防;糖尿病患者對(duì)定期提供血糖、血壓、肝腎功能的測(cè)定需求100%;調(diào)查顯示患者對(duì)糖尿病健康保健相關(guān)知識(shí)如醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)、糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育、日?；顒?dòng)和功能鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等需求率均大于95%。但調(diào)查中仍有部分患者存在嗜好煙酒、飲食結(jié)構(gòu)不合理等不良行為，改變的依從性差［18］。在利用社區(qū)資源方面，王永利等［19］研究發(fā)現(xiàn)，患者利用社會(huì)資源范圍和效果并不很理想，52.78%～76.98%患者利用多重社會(huì)資源中的社會(huì)團(tuán)體、家人朋友、自我調(diào)整不理想，其評(píng)分均＜3 分。

3 社區(qū)糖尿病患者自我管理的組織形式

中國(guó)的糖尿病自我管理始于20 世紀(jì)90年代中期，初期多數(shù)采用的是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院集中教授知識(shí)的被動(dòng)式教學(xué)模式教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性［20］。目前，國(guó)內(nèi)已有較多的醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心引入了多種組織形式糖尿病患者自我管理模式對(duì)糖尿病患者實(shí)施干預(yù)研究［21－22］。①社區(qū)模式:即由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員管理本社區(qū)糖尿病患者血糖管理。張西菊［23］建立防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)，制訂康復(fù)計(jì)劃，健全組織落實(shí)社區(qū)糖尿病防治康復(fù)工作。楊紅玉［24］等在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立個(gè)人健康檔案，內(nèi)容包括糖尿病患者的基本情況、生活習(xí)慣和愛(ài)好、臨床專(zhuān)科監(jiān)測(cè)報(bào)告、治療措施和用藥情況、健康意識(shí)和行為、健康問(wèn)題及需求調(diào)查等，提供社區(qū)糖尿病患者心理護(hù)理、健康教育、體育鍛煉和指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖等，有助于提高患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)知曉率、遵醫(yī)行為、自我管理能力。社區(qū)模式便捷、提供服務(wù)的時(shí)間保證，但社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)相對(duì)不足;②家屬參與模式:良好的社會(huì)支持，特別是家庭對(duì)患者的幫助和支持對(duì)提高患者的治療依從性起重要作用［19］。魏學(xué)娟［25］等為督促每位患者自我管理的依從性，要求每位糖尿病患者推出1 名家屬，共同監(jiān)督和協(xié)助患者自我管理，建立社區(qū)家庭支持系統(tǒng)，患者堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)依從性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組;③同伴支持模式(DM):同伴支持是指具有相同生活背景和愛(ài)好、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語(yǔ)言的人聯(lián)系在一起分享疾病管理相關(guān)信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)同伴言傳身教的教育目標(biāo)的一種教育形式［26］。糖尿病管理更多是生活習(xí)慣、健康觀念的影響，社區(qū)鄰里對(duì)糖尿病患者的影響是不容忽視的，把有共同經(jīng)歷和感受的患者組織起來(lái)，成立糖友之家，通過(guò)人際良性的互動(dòng)，讓健康意識(shí)強(qiáng)、血糖控制好的病友現(xiàn)身說(shuō)法傳授經(jīng)驗(yàn)比單一的講座更有影響力。同時(shí)可使樂(lè)觀情緒和信念相互感染、互相激勵(lì)、相互支持［27］。萬(wàn)巧琴［28］在社區(qū)中選擇8 名目前血糖控制理想、具備較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通技巧和組織協(xié)調(diào)能力、并愿意承擔(dān)同伴教育者的糖尿病志愿者，經(jīng)培訓(xùn)合格后，承擔(dān)小組內(nèi)糖尿病患者的教育指導(dǎo)工作，通過(guò)他們言傳身教去影響周邊的糖尿病患者的改進(jìn)。相關(guān)研究顯示:DM 患者通過(guò)同種病友之間的小組活動(dòng)形式相互分享自我管理中的經(jīng)驗(yàn)，有助于增強(qiáng)患者的自我效能，通過(guò)樹(shù)立身邊榜樣的作用促進(jìn)患者建立良好的自我管理行為，提高依從性和自信心，從而提高患者自我管理的效果和監(jiān)測(cè)血糖的意識(shí)［28－29］。但目前對(duì)同伴教育者的資質(zhì)及能力的培訓(xùn)和評(píng)價(jià)缺乏相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)［30］，因此，對(duì)于同伴教育者的招募條件、培訓(xùn)內(nèi)容和方式及標(biāo)準(zhǔn)尚待進(jìn)一步研究;④醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)模式:通過(guò)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)、社區(qū)的便捷、患者的自主性共同制定改進(jìn)策略、喚起患者對(duì)慢性病管理的自主性和信心，促進(jìn)與慢性病有關(guān)的生活方式改變［31－32］。逐級(jí)重視和完善糖尿病等慢性病進(jìn)社區(qū)、醫(yī)院延伸服務(wù)進(jìn)社區(qū)的社區(qū)管理模式，如醫(yī)院一社區(qū)護(hù)理互動(dòng)管理模式或雙向轉(zhuǎn)診模式［33］，為患者提供綠色通道［34］。由于患者疾病和相關(guān)因素的復(fù)雜性，單一隊(duì)伍的能力有限，需要根據(jù)患者需要組建多學(xué)科的服務(wù)團(tuán)隊(duì)［23，35］，有專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢(xún)師和社區(qū)工作人員團(tuán)隊(duì)合作，落實(shí)分工和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，針對(duì)不同個(gè)體影響疾病發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素，鼓勵(lì)患者參與與專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共同分析制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃，幫助建立良好的生活方式和提供多方專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，并通過(guò)患者自我的改變達(dá)到有效控制疾病的惡性發(fā)展目標(biāo)，共同維持患者身心健康，提高生存質(zhì)量。因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式能充分發(fā)揮各專(zhuān)業(yè)人員在糖尿病康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)病因的改善，提高患者自我管理的依從性，提高生活質(zhì)量。然而如何組建高效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的積極性，建立長(zhǎng)效工作機(jī)制是目前醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真思考的課題。

4 社區(qū)糖尿病自我管理的干預(yù)模式

4.1 全程管理干預(yù)模式

以患者為中心，落實(shí)持續(xù)性、個(gè)性化的管理。全程管理最早在20 世紀(jì)80年代末期，美國(guó)率先嘗試通過(guò)對(duì)慢性病患者實(shí)施全程管理的有效舉措，旨在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保證了患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中得到他們所需要的個(gè)性化、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［36］。并成立了全程管理協(xié)會(huì)，統(tǒng)一了全程管理的定義［37］為:“全程管理”是通過(guò)倡導(dǎo)、交流、教育和明確各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，以保障患者自患病至康復(fù)全過(guò)程利益的過(guò)程。全程管理是關(guān)注患病的全過(guò)程，可重點(diǎn)分為入院前、入院和出院后3 個(gè)醫(yī)療服務(wù)階段，護(hù)士是全程管理的人選，因?yàn)樽o(hù)士具有疾病健康教育和健康管理的專(zhuān)業(yè)背景，且接觸患者的時(shí)間最長(zhǎng)，是全程管理的最佳實(shí)施者［37］充當(dāng)合作者、結(jié)合者、協(xié)調(diào)者的角色。而全程管理的最終目的是提高患者自我管理的意識(shí)和能力，用于評(píng)價(jià)自我管理評(píng)價(jià)指標(biāo)如密西根糖尿病自我管理量表(DCP)和密西根糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷(DKT)測(cè)量和評(píng)價(jià)2 型糖尿病患者自我管理的水平作為全程管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。不足之處是全程管理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作的評(píng)價(jià)，對(duì)患者方面的成長(zhǎng)和自我管理的關(guān)注度不夠。另一個(gè)以患者為中心的全程干預(yù)模式是個(gè)案管理模式，美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)(ANA)將個(gè)案管理定義［38］為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。個(gè)案管理模式1984年出現(xiàn)在美國(guó)政府推出的單病種管理方式中，被應(yīng)用于慢病管理領(lǐng)域并充分顯示了其優(yōu)越性［39］。糖尿病個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)可由糖尿病醫(yī)療專(zhuān)家、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、心理咨詢(xún)師和運(yùn)動(dòng)康復(fù)師等組成，其中最重要和有效的個(gè)案管理者是糖尿病專(zhuān)科護(hù)士。個(gè)案管理的基本步驟有5 個(gè)環(huán)節(jié)，包括確認(rèn)合適的患者、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。①選擇有一定自制能力的患者并知情同意加入個(gè)案管理;②評(píng)估個(gè)案管理生理、心理、社會(huì)、文化等方面的信息，為下一步計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù);③計(jì)劃:患者和(或)其家屬積極參與與個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)一起討論制定可行性計(jì)劃;④實(shí)施是對(duì)訂計(jì)劃的具體操作。在整個(gè)實(shí)施階段，個(gè)案管理者要定期跟進(jìn)患者執(zhí)行情況并做好記錄，針對(duì)存在的問(wèn)題積極與相關(guān)方面進(jìn)行溝通，必要時(shí)調(diào)整制訂的計(jì)劃，保證計(jì)劃的有效性、可行性;⑤評(píng)價(jià):主要是觀察目標(biāo)的完成情況及效果。個(gè)案管理模式能提高糖尿病患者的自我管理能力［40］。但由于政策和現(xiàn)有條件限制［41］中國(guó)社區(qū)糖尿病個(gè)案管理規(guī)范化、系統(tǒng)化程度不足，對(duì)患者自我管理水平的效果評(píng)價(jià)也較少。

4.2 鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ?/h3>

由于社區(qū)糖尿病患者病情輕重不一，魏華偉等［42］根據(jù)社區(qū)分級(jí)管理實(shí)施分級(jí)分層管理，確保醫(yī)療資源的合理使用。根據(jù)Gavin's 糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:l～3 分為低危足，納入一級(jí)管理;4～8 分為中危足，納入二級(jí)管理;9～13 分為高危足.納入三級(jí)管理。干預(yù)措施同樣對(duì)應(yīng)輕重緩急。①一級(jí)管理對(duì)象:以集中授課以講解、傳授知識(shí)為主，常規(guī)每3 個(gè)月復(fù)診1 次;②二級(jí)管理對(duì)象:屬于糖尿病足的中危人群除接受一級(jí)管理層的糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)教育外，需要增加小組教育形式的示范督查，每次確定1 個(gè)教育目標(biāo)，督促示范落實(shí);③三級(jí)管理對(duì)象:為糖尿病足的高危人群。為強(qiáng)化管理干預(yù)模式，指導(dǎo)并干預(yù)健康行為的改變;患者重點(diǎn)要接受一對(duì)一的糖尿病足教育。常規(guī)每月指導(dǎo)1 次，以面對(duì)面、示教與反示教的方式對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的指導(dǎo)，并動(dòng)態(tài)評(píng)估必要時(shí)重新確定管理級(jí)別和干預(yù)措施，體現(xiàn)健康管理的個(gè)性化和針對(duì)性，提高了教育的實(shí)效性。高清哥等［43］對(duì)上海市徐匯區(qū)南片地區(qū)管理的2 型糖尿病患者探討鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ?，結(jié)果顯示，2 型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾碛兄谘恰⒀獕?、血脂指?biāo)的控制，社區(qū)分級(jí)管理可以有效利用社區(qū)資源。

4.3 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式

動(dòng)機(jī)性訪談［44］(MI)是一種以患者為中心的咨詢(xún)方式。著眼于改變患者的動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其行為的目的。MI 是由Miller 和Rollnick 在20 世紀(jì)90年代初，根據(jù)治療酒精依賴(lài)患者的經(jīng)驗(yàn)建起來(lái)的一種以患者為巾心的訪談教育方法［45］，教育的過(guò)程中，教育者主要通過(guò)挖掘和妥善處理患者行為改變過(guò)程中的矛盾情感.進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，MI 已被廣泛應(yīng)用于慢性病管理，如疼痛控制、糖尿病、控制體重、預(yù)防HIV 等［46］成為行為改變的主要技術(shù)之一。李蒙［47］等對(duì)55 名入住內(nèi)分泌的患者實(shí)施MI 干預(yù)跟蹤6 個(gè)月后顯示，在改善血糖控制不良2 型糖尿病患者HOMA—IR 及提高患者自我管理水平方面較常規(guī)糖尿病教育方法具有顯著優(yōu)勢(shì)。澳大利亞“動(dòng)機(jī)談話技術(shù)”，建立“糖尿病美好生活俱樂(lè)部”有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)心矛盾、制定行動(dòng)策略、促進(jìn)行為改變［48］。

4.4 授權(quán)能力干預(yù)模式

葉會(huì)玲［49］將兩個(gè)社區(qū)的86例2 型糖尿病老年患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各43例，以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育在提高患者糖尿病控制自我效能及血耱控制水平方面具有明顯的促進(jìn)作用。第1 步:說(shuō)明方法，鼓勵(lì)患者能表達(dá)出環(huán)保后的體驗(yàn)以及與疾病有關(guān)的各種想法;第2 步:梳理患者提出的各種困擾和問(wèn)題，幫助患者認(rèn)知到自身存在的主要問(wèn)題;第3 步:引導(dǎo)患者針對(duì)問(wèn)題作有效改進(jìn)，主動(dòng)參與制訂個(gè)體化的自我管理的思路和方法;第4 步:選定改進(jìn)計(jì)劃的具體措施，明確需要改進(jìn)的目標(biāo)和具體措施;計(jì)劃的可行性;第5 步:動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)計(jì)劃落實(shí)情況及目標(biāo)達(dá)成情況，鼓勵(lì)患者自我評(píng)價(jià)。過(guò)程注重溝通技巧和運(yùn)用心理學(xué)策略提升患者自己的權(quán)利和能力，授權(quán)理論是一種以人為中心、相互協(xié)作的教育方式［50］，授權(quán)理論強(qiáng)調(diào)患者是有責(zé)任與能力，同時(shí)是自我決策和管理者。目標(biāo)設(shè)定理論(GST)由美國(guó)馬里蘭大學(xué)Locke［51］教授于1967年最先提出，強(qiáng)調(diào)具有發(fā)展性的行動(dòng)策略和量化目標(biāo)是患者自我改變的航標(biāo)，通過(guò)目標(biāo)設(shè)定，不但可以提高患者的自我效能，還能幫助患者減輕抑郁癥狀［54］，目前目標(biāo)設(shè)定(GS)已成為美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)公認(rèn)的糖尿病患者自我管理教育實(shí)踐過(guò)程中最佳的重要組成部分之一［52－53］。

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