夏吉勇　焦鐵鷹　李志強(qiáng)　路長(zhǎng)宇　苗　林　郭吉衛(wèi)

作者單位:102300 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

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神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床效果分析

夏吉勇焦鐵鷹李志強(qiáng)路長(zhǎng)宇苗林郭吉衛(wèi)

作者單位:102300 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床效果。方法將87例垂體腺瘤患者進(jìn)行分組。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤49例(神經(jīng)內(nèi)鏡組)，顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤38例(顯微鏡組)。所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，比較兩組垂體腫瘤切除術(shù)的療效。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡組患者腫瘤全切除率、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪激素水平好轉(zhuǎn)率均明顯優(yōu)于顯微鏡組。結(jié)論與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤，臨床效果肯定、預(yù)后較好，是垂體腺瘤理想手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】垂體腺瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；經(jīng)鼻蝶竇入路；臨床治療效果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:777～779)

目前在顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤是臨床上比較成熟的兩種微創(chuàng)手術(shù)[1]。本研究通過(guò)比較兩種手術(shù)方式經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的患者臨床治療情況及預(yù)后，從而評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡的治療效果，為今后臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇我科2008年10月至2013年10月收治的87例垂體腺瘤患者。其中男性36例，女性51例，年齡17～64(33±8.1)歲。神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng))輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤49例(神經(jīng)內(nèi)鏡組)，其中向海綿竇侵襲8例，腫瘤局限于鞍內(nèi)20例，從鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng)16例，破入蝶竇5例。顯微鏡(德國(guó)Leica手術(shù)顯微鏡)下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤38例(顯微鏡組)，其中向海綿竇侵襲8例，腫瘤局限于鞍內(nèi)14例，從鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng)10例，破入蝶竇6例。所有患者均為首次手術(shù)治療，均未接受過(guò)放療或化療。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、對(duì)海綿竇侵襲的病例百分比、腫瘤部位、病程及視力視野障礙、泌乳和月經(jīng)紊亂病例的百分比方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前行頭顱CT或MRI掃描，明確腫瘤形態(tài)、 大小、部位及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，了解鼻腔蝶竇的氣化程度及分隔情況。行常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，清潔鼻腔，頭后仰并稍向左(或右)偏斜,使下鼻道與地平面呈20°～30°。顏面部皮膚及鼻用0.5% 碘伏消毒，0.1%腎上腺素棉條填塞蝶竇隱窩收縮鼻黏膜血管。用單鼻孔鼻窺器置入術(shù)側(cè)鼻孔鼻中隔與中鼻甲之間,并緩慢撐開。顯微鏡組在顯微鏡下尋找蝶竇入口，剝離鼻中隔根部約0.5 cm黏膜，鑿開蝶竇鞍底，開骨窗約1.cm×1.0 cm大小。辨認(rèn)腫瘤與垂體組織，用垂體腺瘤鉗、刮匙沿腫瘤四周清除腫瘤組織，術(shù)中注意避免損傷鞍隔。神經(jīng)內(nèi)鏡組在0°內(nèi)鏡下切開鼻中隔根部約0.5 cm,將黏膜向側(cè)方分離。用剝離子顯露骨性鼻中隔，然后顯露蝶竇前壁和雙側(cè)蝶竇開口。用微型磨鉆磨除蝶竇前壁,沿中線磨除鞍底骨質(zhì),骨窗約0.8 cm×0.8 cm大小。鞍底硬腦膜電凝止血后,將其與瘤體包膜 + 字形切開，改用30°觀察鏡，辨認(rèn)腫瘤及垂體組織，用環(huán)形腫瘤剝離器分離瘤組織，并用垂體腺瘤鉗或吸引器小心地移除腫瘤。瘤腔內(nèi)用明膠海綿填塞止血，局部用生物膠黏合加固。術(shù)側(cè)鼻腔用沙條填塞。

表1　87例垂體腺瘤患者的一般情況/例

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比分析兩種手術(shù)方法的患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后半年隨訪時(shí)激素恢復(fù)情況。

1.2.3隨訪對(duì)所有患者進(jìn)行1.5～12個(gè)月(平均6個(gè)月)的隨訪,隨訪方法為預(yù)約門診復(fù)查或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪時(shí)激素恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果

神經(jīng)內(nèi)鏡組49例患者垂體腺瘤全部摘除45例(91.8%)，次全切除3例(6.1%)，部分切除1例(2.0%)。顯微鏡組38例患者腫瘤全部摘除29例(76.3%)，次全切除5例(13.2%)，部分切除2例(5.3%)。兩組患者腫瘤全切率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者均無(wú)死亡病例?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2天可進(jìn)食，第3天可下床活動(dòng)。術(shù)后患者視力視野改善明顯。神經(jīng)內(nèi)鏡組5～7天出院，顯微鏡組7～10天可出院，見表2。

表2　不同處理組手術(shù)效果比較/%

神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比，a為P<0.01，b為P<0.05。

2.2并發(fā)癥

術(shù)后最常見的癥狀為口渴及多飲、多尿，多為一過(guò)性，對(duì)癥處理后幾天內(nèi)癥狀基本消失。主要的并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。神經(jīng)內(nèi)鏡組2例發(fā)生并發(fā)癥，均為顱內(nèi)感染；顯微鏡組6例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例腦脊液漏、3例顱內(nèi)感染。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

2.3隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥均已痊愈。神經(jīng)內(nèi)鏡組激素水平恢復(fù)正常42例，好轉(zhuǎn)4例，肢端肥大、閉經(jīng)、泌乳、性功能不全等癥狀明顯緩解；顯微鏡組激素水平恢復(fù)正常22例，好轉(zhuǎn)7例。兩組間激素水平好轉(zhuǎn)及恢復(fù)正常百分比比較差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

1992年，Jankowski 等[2]首次報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤的成功經(jīng)驗(yàn)，之后這種術(shù)式得到了越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)內(nèi)外不斷有學(xué)者報(bào)導(dǎo)[3-4]。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)已被證實(shí)是治療大多數(shù)垂體腺瘤的主要方法[5-6]。王任直等[7-8]在此基礎(chǔ)上提出了擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除侵襲性垂體腺瘤的手術(shù)方法，進(jìn)一步擴(kuò)大了經(jīng)鼻-蝶竇入路的手術(shù)適應(yīng)癥。顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療垂體腺瘤是目前最為常見的微創(chuàng)手術(shù)方法。由于內(nèi)鏡手術(shù)的靈活、損傷小、全景化視野符合"微侵襲神經(jīng)外科"的要求，是顯微外科的重要補(bǔ)充，目前手術(shù)應(yīng)用正日趨成熟[9]。相比于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)具有微創(chuàng)、能夠提供全景式的視野和成角觀察的特點(diǎn)，使垂體腺瘤的切除更為徹底，對(duì)于鞍隔、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)更為可靠。最大限度地保護(hù)了鼻腔正常結(jié)構(gòu)，降低由于盲視操作引起的副損傷的發(fā)生[10]。

研究結(jié)果顯示，兩組腫瘤全切率、患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪時(shí)激素水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與同類文獻(xiàn)結(jié)論一致[11-12]。神經(jīng)內(nèi)鏡患者手術(shù)時(shí)間較短，原因?yàn)槭中g(shù)操作較少，可以顯露顯微鏡手術(shù)存在的盲區(qū)，從而減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)鏡的30°鏡具有“魚眼效應(yīng)”，能夠提供更加寬廣的視野，可指導(dǎo)切除瘤腔深部和側(cè)壁殘留的腫瘤組織，增加了全切率。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)不需要擴(kuò)張器擴(kuò)張鼻腔，造成的副損傷更小，操作更加精細(xì)，造成的術(shù)中出血量相對(duì)較小。術(shù)后最常見的癥狀為尿崩癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥有腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。尿崩癥的原因可能是，在搔刮、切除腫瘤的過(guò)程中擾動(dòng)了垂體柄，造成垂體柄輕微損傷。術(shù)后拔除鼻腔填塞紗條后，部分患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，原因目前多認(rèn)為，微腺瘤病人是由于蛛網(wǎng)膜破損出現(xiàn)滲漏有關(guān)，大腺瘤則是由于腫瘤粘連周圍組織導(dǎo)致術(shù)中易破損[13]。神經(jīng)內(nèi)鏡只能提供二維視野，缺乏解剖層次感，術(shù)中定位較為困難，如果術(shù)野反復(fù)出血，會(huì)影響操作，因此，需要及時(shí)清洗鏡頭、保持術(shù)野清晰。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路能夠很好地顯露鞍區(qū)、斜坡區(qū)病變，腫瘤全切率高、術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快，是切除垂體腺瘤較為理想的術(shù)式。但是，該術(shù)式同樣存在操作空間有限、鏡頭易污染等不足，對(duì)手術(shù)者內(nèi)鏡解剖知識(shí)和手術(shù)技巧要求較高。因此，只有熟練掌握經(jīng)蝶入路解剖及操作技術(shù)，才能充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)蝶手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到微創(chuàng)、全切腫瘤的效果。近年來(lái)，在腦深部腫瘤手術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)也投入使用，相信隨著神經(jīng)內(nèi)鏡配套設(shè)備的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)將取得更好的臨床效果。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of Neuroendoscope-assisted Microsurgery Through Endonasal

Transsphenoidal Approach for Pituitary Adenomas

XIAJiyong,JIAOTieying,LIZhiqiang，etal.MentougouDistrictHospital,Beijing,102300

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas.Methods87 patients with pituitary adenomas were divided into 2 groups.Neuroendoscope group (n=49) received neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach,microscope group (n=38 ) received microsurgery through endonasal transsphenoidal approach.Then efficacy of the 2 groups were compared.The follow-up period was 6 months.ResultsThe rate of complete tumor resection,intraoperative bleeding,duration of operation time,hospitalization time,incidence of complications and follow-up hormone level improvement in neuroendoscope group were all significantly superior to those of microscope group.ConclusionCompared with the conventional microscope group,the neuroendoscope-assisted microsurgery for pituitary adenoma has better clinical effects and prognosis，and it is an ideal treatment and is worthy of promotion.

【Key words】Pituitary adenoma;Neuroendoscopy；Microscope；Endonasal transsphenoidal approach;Clinical outcome

(收稿日期2014-11-24修回日期 2015-03-31)

中圖分類號(hào)：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)05-0777-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.046