肖天林　徐細明　戈　偉

作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

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同軸穿刺技術(shù)對肺癌的診斷價值研究

肖天林徐細明戈偉

作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

【摘要】目的評價同軸穿刺技術(shù)對診斷直徑小于3 cm肺癌的準確率及安全性。方法收集腫瘤科行肺穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料，將使用CT引導(dǎo)下直接穿刺活檢的患者定義為A組，將使用同軸技術(shù)穿刺活檢的患者定義為B組，比較兩組診斷的準確率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果A組診斷準確率為83.5%，B組為96.3%，P=0.002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組及B組的陰性預(yù)測值分別為59.5%及84.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)。氣胸及咳血并發(fā)癥的發(fā)生率A組為35.9%，B組為19.6%，P=0.008，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論B組診斷準確率比A組更高，并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。CT導(dǎo)向下同軸穿刺技術(shù)診斷準確率較高，氣胸及咯血的并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床值得推薦使用。

【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)；同軸技術(shù)；肺癌

(ThePracticalJournalofCancer，2015，30:753～755)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是廣泛應(yīng)用于臨床的一項微創(chuàng)診療技術(shù)，是肺部病變診斷與鑒別診斷的重要方法，尤其是對影像學(xué)難以定性、纖支鏡不能到達的肺內(nèi)小病灶的患者有著重要的臨床意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、定位精確、診斷準確率高的優(yōu)勢，但也存在氣胸，咯血和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。為了進一步提高診斷的準確率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們對CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)進行了改良，采用同軸穿刺技術(shù)，并與直接穿刺活檢術(shù)進行對比，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院及襄陽中心醫(yī)院腫瘤科2013年3月-2014年10月行肺穿刺活檢術(shù)的患者，隨機抽出103例CT引導(dǎo)下直接穿刺活檢的，定義為A組，隨機抽出107例CT引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)穿刺活檢的，定義為B組。其中男性126例，女性84例，年齡19.3～77.9歲。穿刺前均行胸部增強CT檢查，了解操作的可行性。穿刺前常規(guī)行血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等檢查，了解有無操作的禁忌癥。并詳細向患者及家屬講明穿刺的目的、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、陰性結(jié)果等情況，告知穿刺風險以及相關(guān)的注意事項，取得患者同意并簽署知情同意書。

1.2儀器

采用西門子SomatomAR.nova64排CT掃描機、16 GX10 cm同軸針、巴德活檢槍MC1816、自制的柵欄狀定位器。

1.3制定計劃

根據(jù)術(shù)前胸部CT顯示肺內(nèi)腫塊的位置選擇合適體位，囑患者平靜呼吸，以自制的柵欄狀定位器固定于皮膚表面相應(yīng)處，反復(fù)行CT掃描，選擇最佳的穿刺層面，打開CT自帶激光燈，自制的柵欄狀定位器與CT激光線相交點為穿刺點，用記號筆作標記。測量皮膚表面穿刺點與腫塊中心距離及角度和深度，記錄CT機架角α，CT穿刺層面針道和Z軸的角度θ，進針深度d。

1.4操作過程

穿刺區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。A組患者在CT引導(dǎo)下將巴德活檢槍MC1816穿刺到腫瘤邊緣，切割活檢，拔出活檢槍，向后拉動彈簧，露出針芯的扁槽內(nèi)呈條狀的取材組織。根據(jù)取材具體情況，多次穿刺活檢，一般1～3次。B組患者在CT引導(dǎo)下首先將16 G同軸針按預(yù)定的最佳穿刺路徑進行穿刺。穿刺進針過程中，反復(fù)掃描CT，確定進針路徑是否準確。CT確認針尖位于病灶內(nèi)后拔出16 G同軸活檢針的針芯，插入巴德活檢槍MC1816即可切割活檢。輕微、適度調(diào)整16 G外套針角度，根據(jù)取材具體情況進行多點、多次活檢，一般3～4次。兩組都將所獲得的組織先涂片，再將組織標本放入裝有1∶10福爾馬林固定液的小玻璃瓶中送病理檢查。術(shù)后按壓穿刺點，消毒包扎，并再次行胸部CT掃描，觀察有無肺內(nèi)出血及氣胸等并發(fā)癥。患者返回病房后監(jiān)測心率、血壓等指標，給予對癥處理，預(yù)防穿刺術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)。

穿刺成功定義：以活檢針命中肺部小包塊，組織學(xué)檢查見到炎癥、腫瘤等病理組織，穿刺失敗定義：活檢針無法命中肺部小包塊，或組織學(xué)檢查僅見到血細胞、肺泡組織為失敗。

陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)指檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例。

診斷的準確率，指按照首次穿刺所獲得的組織進行病理診斷(惡性或良性)與隨訪中病理診斷結(jié)果的符合率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果

以手術(shù)切除術(shù)后病理結(jié)果及臨床隨訪3次穿刺活檢結(jié)果為最后的診斷標準，與首次穿刺術(shù)后的病理結(jié)果相比較。兩組患者診斷準確率及陰性預(yù)測值見表1，A組患者首次穿刺病理診斷惡性病變的發(fā)生率為59.2%，低于B組患者(75.7%)(P=0.011)，但A組患者在隨訪中再次進行穿刺病理診斷發(fā)現(xiàn)惡性的發(fā)生率較高為40.5%，明顯高于B組患者的15.4%。B組患者的診斷準確率及陰性預(yù)測值均高于A組患者，并達到統(tǒng)計學(xué)差異。

表1　兩組患者診斷準確率及陰性預(yù)測值的比較(例，%)

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者氣胸的發(fā)生率為8.7%，高于B組患者(2.8%)(P=0.049)，咯血發(fā)生率A組發(fā)生率高于B組，但未達統(tǒng)計學(xué)差異。氣胸及咯血總并發(fā)癥發(fā)生率，A組為35.9%，高于B組(19.6%)，達到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.008)，見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥情況比較(例，%)

3討論

對于直徑小于3 cm肺癌的診斷和鑒別診斷是臨床工作中常見及棘手的問題，準確獲取標本并進行組織學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是診斷肺癌的一項微創(chuàng)檢查方法，取材準確，確診率高，并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。文獻報道[2]影響穿刺準確率的首要因素是腫塊的大小，如果腫塊比較小，穿刺難度將會大大增加，一次穿刺成功率會降低[3]，可能需要多次穿刺，穿刺過程中需要反復(fù)調(diào)整穿刺針、盡量避開大血管、神經(jīng)、肋骨、重要臟器等，反復(fù)CT驗證才能穿刺到包塊。肺部腫塊局部組織成分復(fù)雜，有腫瘤、壞死組織、淋巴細胞等，取材點要避開大血管、壞死區(qū)和周邊反應(yīng)區(qū)。穿刺活檢取材存在一定的抽樣誤差，形成假陰性結(jié)果[4-5]。為減少抽樣誤差，應(yīng)多點取材，文獻報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的準確率為74%～99%[6]。但CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較高，常見的并發(fā)癥有氣胸，咳血等。氣胸發(fā)生率為12%～45%[7]，出血發(fā)生率為26%～33%[8]。氣胸、咳血的發(fā)生和穿刺深度，穿刺次數(shù)等密切相關(guān)[9]。尤其是對直徑較小的肺部病灶進行活檢，為了獲得足夠的標本，得到滿意的病理診斷，常需要多次穿刺，使胸膜和肺組織受到多次損傷，引起并發(fā)癥增多等問題。

本研究中，B組患者首次病理檢查的診斷準確率達到96.3%，明顯高于A組83.5%(P=0.002)，B組患者的陰性預(yù)測值為84.6%高于A組的59.5%(P=0.030)，顯示同軸穿刺技術(shù)準確率及陰性預(yù)測值明顯高于常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組。B組氣胸、咳血的發(fā)生率為19.6%，明顯少于A組35.9%(P=0.008)。我們分析認為，A組患者在CT引導(dǎo)下直接用活檢槍穿刺，活檢槍槍頭較重，固定困難，槍頭易重力作用下墜，導(dǎo)致針尖移位，進而影響了穿刺路徑的準確性[10]。根據(jù)具體取材的情況，常需多次取材，一般1～3次，每次取材都需要重新定位重新穿刺，反復(fù)穿刺無疑增加肺部損傷，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。B組患者采用改良的同軸技術(shù)穿刺活檢，使用的一次性活檢槍配有同軸活檢針，首先將16 G同軸活檢針直接穿刺到腫塊邊緣只抵達壁層胸膜，同軸針沒有笨重的槍頭，穿刺后不需要固定，活檢槍通過同軸針取材，僅18 G活檢槍的尖段進入肺組織，活檢槍拔出時，同軸針還留在包塊邊緣。18 G活檢槍始終在16 G外套針與腫瘤內(nèi)取材，同軸針尖位置的重復(fù)性較好，可以精確定位，可以一次穿刺多點、多次、多方向取樣，操作時間明顯縮短。避免了重復(fù)穿刺，減少了肺內(nèi)損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了陽性率。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用，加用同軸技術(shù)穿刺活檢，可以更進一步提高診斷率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且此項技術(shù)簡便易行，安全有

效，尤其是對直徑較小的肺癌更具價值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]Covey AM，Gandhi R，Brody LA，et al.Factors associated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2004，15(5):479-483.

[2]Tsukada H，Satou T，Iwashima A，et al.Diagnostic accuracy of CT-guided automated needle biopsy of lung nodules〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2000，175(1):239-243.

[3]張雪梅.病灶因素對CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率的影響〔J〕.放射學(xué)實踐，2005，20(6):536-538.

[4]代向黨，潘正常.CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺切割活檢對肺部占位病變的診斷價值〔J〕.實用診斷與治療雜志，2008，22(1):51-52.

[5]劉瑞寶，沈海洋，潘雪玲，等.門診應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的安全性〔J〕.中國介入影像與治療學(xué)，2010，7(4):346-348.

[6]Bladt O，De Wever W.Additional value of CT-fluoroscopic biopsy of pulmonary lesions:a retrospective study of 69 patients〔J〕.JBR-BTR，2006，89(6):298-302.

[7]陳克敏，黃蔚，吳志遠，等.CT引導(dǎo)下肺活檢和并發(fā)癥的預(yù)防〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2011，20(2):163-165.

[8]于福全，金洪，汪鴻，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥影響因素分析〔J〕.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33(6):61-62.

[9]倪穎夢，時國朝，萬歡英，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的安全性及其影響因素〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10(2):162-166.

[10]高飛，李雷，孟慶大，等.同軸穿刺技術(shù)在肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)活檢中的臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24(9):1508-1511.

(編輯：吳小紅)

Value of Application of Coaxial Puncture Technique in the Diagnosis of Lung Cancer

XIAOTianlin，XUXiming，GEWei.RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan，430060

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the the accuracy and safety of coaxial puncture technique in the diagnosis of lung cancer.MethodsPatients treated with lung biopsy were divided into 2 groups，group A received CT-guided percutaneous lung biopsy，and group B received coaxial percutaneous lung biopsy.The diagnosis rate and the incidence of complications were compared between the 2 groups.ResultsThe diagnosis rates in the group A and group B were 83.5% and 96.3%，respectively，there had statistical difference (P=0.002).The negative diagnosis rates in the group A and group B were 59.5% and 84.6%，there had statistical difference (P=0.003).The incidence of pneumothorax and hemoptysis group A and group B were 35.9% and 19.6%，respectively，there had statistical difference (P=0.008).ConclusionThe correct diagnosis rate of group B is higher than group A with fewer complications.CT-guided coaxial biopsy is worthy of clinical application.

【Key words】CT-guided；Percutaneous lung biopsy；Coaxial biopsy；Lung cancer

(收稿日期2015-04-01修回日期 2015-04-15)

中圖分類號：R734.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0753-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.038

通訊作者：徐細明