馬青牧

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的制度。新農(nóng)合制度作為具有中國特色的社會(huì)保障體系的重要組成部分，自2003年在全國部分縣（市）試點(diǎn)以來，至今已逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。這項(xiàng)制度的建立和完善在保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)等方面發(fā)揮了積極的作用。但受我國社會(huì)主義初級(jí)階段的宏觀經(jīng)濟(jì)規(guī)模的制約和城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制的限制，新農(nóng)合還存在著運(yùn)營資金匱乏、保障水平低等問題。新農(nóng)合的結(jié)算方式對(duì)于有限資金的分配具有重要的杠桿作用。選擇最佳的農(nóng)合基金結(jié)算方式,對(duì)于合理有效的利用農(nóng)合基金，控制費(fèi)用增長，提高服務(wù)質(zhì)量，平衡新農(nóng)合各相關(guān)主體的利益沖突,促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展具有極其重要的意義。新農(nóng)合結(jié)算方式改革將成為當(dāng)前推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)的重點(diǎn)。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療最優(yōu)結(jié)算方式的界定

（一）新農(nóng)合各相關(guān)主體的目標(biāo)傾向

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看,新農(nóng)合的結(jié)算方式的最終確定是各相關(guān)利益主體相互博弈的結(jié)果。其相關(guān)利益主體主要包括三方面：醫(yī)療服務(wù)需求方——農(nóng)合患者；醫(yī)療服務(wù)提供方——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；中間管理方——代表政府的農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)。以上三方的關(guān)系參見下圖：

這三方追求的利益目標(biāo)各有傾向性。農(nóng)合患者自然是追求多得醫(yī)療服務(wù)少付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)購買的擴(kuò)大與費(fèi)用補(bǔ)償比例的提高呈正向變動(dòng)，與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高呈反向變動(dòng)。當(dāng)農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付完成對(duì)患者間接費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)榻Y(jié)算方式的不同而為農(nóng)合患者負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，它會(huì)考慮在賺取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)收入和負(fù)擔(dān)費(fèi)用之間的均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益目標(biāo)是盡可能多增加收入，少為患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用。而農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的目標(biāo)則是以最小的費(fèi)用支付來換取對(duì)于農(nóng)合患者最高的醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）界定最優(yōu)農(nóng)合結(jié)算方式的思路

正是由于新農(nóng)合各相關(guān)利益主體的目標(biāo)傾向各有不同，所以在確定最優(yōu)農(nóng)合結(jié)算方式時(shí)就要綜合考慮各方的利益需求，而不是僅以農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的目標(biāo)作為唯一指標(biāo)，那樣容易挫傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合建設(shè)的積極性，而對(duì)于無利可圖或者微利的農(nóng)合患者產(chǎn)生厭棄；同時(shí)也不能無限度地滿足農(nóng)合患者的醫(yī)療需求，造成有限的農(nóng)合資金的低效率利用和浪費(fèi)。最優(yōu)農(nóng)合結(jié)算方式應(yīng)該充分兼顧各方利益需求，發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，平衡和協(xié)調(diào)利益在三方之間的流動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的根本政策目標(biāo)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療最優(yōu)結(jié)算方式的選擇

（一）現(xiàn)存可選的農(nóng)合結(jié)算方式

1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是指不同的服務(wù)項(xiàng)目事先有既定的價(jià)格,病人在接受醫(yī)療服務(wù)后,按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)種類、數(shù)量、價(jià)格等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用支付,然后由農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議定期審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，并定期對(duì)病人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這種結(jié)算方式屬于后付制，是最傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)算方式，醫(yī)療保險(xiǎn)起步階段通常都采用這種付費(fèi)方式。

2.總額預(yù)算制，是指由農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)（一年或一季度)的預(yù)算總額,農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)隨后在向醫(yī)院支付費(fèi)用時(shí),不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生多少,都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度來強(qiáng)制性地控制支付,而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。這種結(jié)算方式屬于典型的預(yù)付制。

3.按病種付費(fèi)，起源于美國，又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是指根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組,每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組,分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià),按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付，也是一種預(yù)付制。

4.按服務(wù)單元付費(fèi)制，是指農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來支付住院患者每日的費(fèi)用，按照按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診患者費(fèi)用的方式。

5.按人頭付費(fèi),是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的人數(shù),向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定的費(fèi)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則向患者提供合同規(guī)定內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)。一般有兩種操作方式：一是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人群，按照事先確定的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費(fèi)用。另一種是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的服務(wù)人次 (門診與住院)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

（二）各種結(jié)算方式效果的比較

1.從操作的難易和適用的范圍來看，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方法簡便易行,因此適用范圍最廣，而總額預(yù)付制、按人頭和服務(wù)單元付費(fèi)制雖然結(jié)算管理簡單，但預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的制定卻有很大難度，特別是按病種付費(fèi)，測算過程極為復(fù)雜，并且不能覆蓋所有疾病。

2.從費(fèi)用控制和基金運(yùn)營監(jiān)管來看，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入就取決于實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的單價(jià)和數(shù)量，農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)無法對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，極易產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方誘導(dǎo)需求。由于信息不對(duì)稱,促使部分醫(yī)生在利益的驅(qū)使下甘冒道德風(fēng)險(xiǎn)，多開藥，開貴藥，做大檢查，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，這將造成醫(yī)療費(fèi)用不合理的過快增長，增加農(nóng)合基金支出，加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)日常監(jiān)管提出更高的要求，提高農(nóng)合管理成本。而總額預(yù)付制正好相反，支付費(fèi)用額度預(yù)先確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本越低，收益越高，使醫(yī)院自覺進(jìn)行費(fèi)用控制，不必涉足醫(yī)院內(nèi)部管理細(xì)節(jié),監(jiān)管效率相對(duì)提高。按服務(wù)單元、人頭或病種付費(fèi)，對(duì)特定服務(wù)的支付也有限額，也能在一定層面上督促醫(yī)院主動(dòng)降低費(fèi)用。

3.從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率來看，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率幾乎為零，可以說是最符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的結(jié)算方式，這將有利于調(diào)動(dòng)院方的積極性，致力于高、精、尖醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展。按總額預(yù)付費(fèi)，醫(yī)院費(fèi)用負(fù)擔(dān)率偏高，服務(wù)提供乏力。其他結(jié)算方式考慮到服務(wù)提供量和種類的變化，醫(yī)院費(fèi)用負(fù)擔(dān)率適中。同時(shí)，所有的預(yù)付制都有一個(gè)弊端，就是預(yù)算指標(biāo)的確定都是根據(jù)上年的相關(guān)數(shù)據(jù)測算的，無法把當(dāng)年的增長額也精確預(yù)測出來，會(huì)給發(fā)展中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成很大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.從農(nóng)合患者實(shí)際享受的補(bǔ)償來看，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院會(huì)最大限度地滿足患者的需求,農(nóng)合患者享受服務(wù)最不受限制,但受部分不合理支出影響,農(nóng)合基金使用效率低，參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比例會(huì)被部分抵消。按總額預(yù)付費(fèi)，在固定收益下個(gè)別醫(yī)院為了降低成本很可能設(shè)法減少必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、降低服務(wù)質(zhì)量，使農(nóng)合患者實(shí)際受益度下降。按服務(wù)單元或人均定額付費(fèi)，醫(yī)院一方面會(huì)增加服務(wù)量來增加收入，使農(nóng)合患者能獲得更多服務(wù)，一方面又可能采取增加就診次數(shù)、分解住院、推諉重癥病人等辦法謀利，使治療方案于病情不符，但總體來講還是有利于參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比例提高。

（三）最優(yōu)農(nóng)合結(jié)算方式的選擇

綜上所述，每一種支付制度都是既有利又有弊，任何一種單一結(jié)算方式都不能同時(shí)滿足新農(nóng)合各相關(guān)主體的利益要求，都不能達(dá)到最優(yōu)結(jié)算方式的界定標(biāo)準(zhǔn)，因此，大多數(shù)專家學(xué)者都認(rèn)同必須采用綜合的支付制度體系，才足以促使新農(nóng)合制度達(dá)到利益均衡。問題的關(guān)鍵在于，各種結(jié)算方式應(yīng)該怎樣有機(jī)組合，在這里筆者只談一點(diǎn)粗淺的看法：

1.當(dāng)農(nóng)合患者的醫(yī)療費(fèi)用支出處于較低區(qū)間時(shí)，支出項(xiàng)目基本屬于合理必要的范圍，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)也不會(huì)造成太大浪費(fèi)，也就是說新農(nóng)合發(fā)展的初期，單一的結(jié)算方式還是適用的。

2.當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到中段區(qū)間時(shí)，可以考慮提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人的負(fù)擔(dān)比率。在測算出的農(nóng)合費(fèi)用平均支出區(qū)間的上下線范圍內(nèi)，對(duì)農(nóng)合患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償和支付，使雙方的費(fèi)用負(fù)擔(dān)都隨費(fèi)用的增長而加大，督促費(fèi)用控制同時(shí)節(jié)約農(nóng)合基金。

3.當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出上升至高段區(qū)間時(shí)，即超出平均費(fèi)用支出上線后，最好采用人均定額支付與單病種支付相結(jié)合的方式，限制費(fèi)用支出的同時(shí)救助大病患者。

[1]《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》.國辦發(fā)[2003]3號(hào).

[2]王鴻勇.不同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的利弊分析及適宜制度選擇[J].國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),1998,15(1).

[3]程小明.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.8.

[4]項(xiàng)莉,熊巨洋,陳瑤,俞鴦,姚嵐.新型農(nóng)村合作醫(yī)療供方結(jié)算方式的利益相關(guān)者分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(9).