張成生，朱清華，張金明，張彩霞

臨床資料

患者女性，58歲，主因截癱6年余，高熱伴會(huì)陰部膿性分泌物半月入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)高熱，伴會(huì)陰部分泌物。分泌物起初為稀薄液體，后轉(zhuǎn)為紅色膿性物。就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院、市醫(yī)院，均診斷為“泌尿系感染”，給予大劑量抗生素治療1月余，無明顯效果，遂來我院就診?；颊?年前因T12胸椎結(jié)核致壓迫脊髓導(dǎo)致T12以下截癱，行胸椎結(jié)核清除術(shù)，截癱無好轉(zhuǎn);自截癱后一直留置導(dǎo)尿，由于長期臥床，并發(fā)大面積骶尾部壓瘡，2年前曾在我院行臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)而治愈。入院后查體:神志清，雙下肢肌力0級，自髂骨以下感覺消失，生理反射消失，病理反射未引出。雙上肢肌力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。留置導(dǎo)尿，分開大小陰唇后，位于尿道口上約0.8cm隱約可見一竇道;竇道口可見紅色分泌物，撐開竇道，可夾出碎骨及壞死組織絮狀物;盆腔B超檢查:子宮及附件未見明顯異常。攝骨盆平片示:恥骨聯(lián)合兩側(cè)骨質(zhì)破壞，密度減低(圖1);進(jìn)一步行92%泛影葡胺造影檢查示:竇道深達(dá)恥骨聯(lián)合(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14×109/L，紅細(xì)胞沉降(ESR)40mm/h，C反應(yīng)蛋白(CPR)14g/L，細(xì)菌培養(yǎng)示:葡萄球菌感染。臨床診斷:(1)T12胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)后截癱;(2)恥骨骨髓炎并竇道形成。治療:(1)行竇道沖洗:首次沖洗，盡量將其中的死骨、壞死組織沖洗完;(2)換藥:每日換藥時(shí)用過氧化氫、碘伏、生理鹽水交替沖洗;(3)抗感染治療:頭孢哌酮3g，2次/d，靜滴;1個(gè)月后治愈出院。

圖1 骨盆平片:示恥骨骨髓炎

圖2 造影:示竇道與恥骨聯(lián)合相通

討 論

恥骨骨髓炎，也稱恥骨聯(lián)合化膿性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病率低，國內(nèi)有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道很少。雖然罕見，但是如果誤診或延遲診斷，易致尿道膀胱瘺等嚴(yán)重后果。

恥骨骨髓炎常由細(xì)菌感染、鄰近組織感染傳播引起:如脊髓損傷后長期恥骨上膀胱造口，造口管脫出或移位，或長期放置尿管，尿管型號不適，均可導(dǎo)致尿液的外滲和腐蝕鄰近組織，易并發(fā)恥骨骨髓炎［1］。本例患者有長期留置導(dǎo)尿史，感染考慮繼發(fā)于鄰近組織的感染。危險(xiǎn)因素有:創(chuàng)傷，如恥骨支和坐骨骨折;骨盆惡性腫瘤［2］，尿道和婦科手術(shù):膀胱頸恥骨錨定懸吊術(shù)［3］;糖尿病:患者免疫力低下，易導(dǎo)致血源性細(xì)菌感染。恥骨骨髓炎常容易被誤診，如本例在入院前曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院、市醫(yī)院就診，均誤診為“泌尿系感染”而延誤了治療。究其原因:(1)恥骨骨髓炎發(fā)病率很低，臨床醫(yī)生沒有這方面的治療經(jīng)驗(yàn);(2)臨床體格檢查不細(xì)致;該例患者未仔細(xì)會(huì)陰檢查，忽略了瘺管的存在。如果發(fā)現(xiàn)了恥骨會(huì)陰瘺，經(jīng)造影和骨盆X線檢查，不難作出正確診斷。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，恥骨骨髓炎和恥骨骨炎臨床癥狀很相似，如表現(xiàn)為寬基步態(tài)，骨盆疼痛，髖關(guān)節(jié)外展痛，發(fā)熱。但兩者仍存在區(qū)別。恥骨骨髓炎是一種感染性疾病，細(xì)菌培養(yǎng)表現(xiàn)為陽性，治療上主要是抗感染、休息、手術(shù)解除并發(fā)癥;而恥骨骨炎則是一種無菌性炎癥，多見于運(yùn)動(dòng)員，有時(shí)還有腹股溝疼痛表現(xiàn)。細(xì)菌培養(yǎng)則為陰性，為自限性疾病，經(jīng)過休息和非甾體抗炎藥可以治愈。

根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、細(xì)致的體格檢查和輔助檢查，不難做出正確診斷。輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查常會(huì)有WBC增高，CPR超過正常值，ESR增快。X線對恥骨骨髓炎早期無幫助，晚期則常會(huì)發(fā)現(xiàn)恥骨骨皮質(zhì)破壞，骨密度減低。MRI對早期恥骨骨髓炎有幫助，能揭示鄰近軟組織的損傷。大多數(shù)恥骨骨髓炎與女性生殖道菌群感染有關(guān)，細(xì)菌培養(yǎng)則表現(xiàn)為混合感染，既有厭氧菌，也存在需氧菌感染。

一旦確診，則根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，給予大劑量的抗生素抗感染治療4～6周。如伴有竇道或膿腫形成，可予以外科探查，徹底清創(chuàng)，去除死骨，引流換藥。

［1］Vaidyanathan S，Soni B，Hughes P，et al.Preventable long － term complication of suprapubic cystostomy after spinal cord injury:root cause analysis in a representative case report［J］.Patient Saf Surg，2011，5(1):27.

［2］Knoeller SM，Uhl M，Herget GW.Osteitis or osteomyelitis of the pubis:a diagnostic and therapeutic challenge:report of 9 cases and review of the literature［J］.Acta Orthop Belg，2006，72(5):541 －548.

［3］Goldberg RP，Tchetgen MB，Sand PK，et al.Incidence of pubic osteomyeitis after bladder neck suspension using bone anchors［J］.Urology，2004，63(4):704 －708.