楊裕志，王倫保

臨床資料

1 一般資料 患者男性，53歲，胸部擠壓傷后1h入院?；颊吖ぷ髦幸蚱囎采翔F門，鐵門擠壓胸部致傷，訴胸痛、呼吸困難。門診胸片(圖1)示:右側(cè)第4肋骨骨折，右側(cè)液氣胸(肺組織壓縮90%)，左側(cè)氣胸(肺組織壓縮70%)，頸部及腋下軟組織明顯皮下氣腫。入院查體:脈搏130次/min，呼吸33次/min，血壓130/70mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，面色蒼白，端坐呼吸，胸廓尚對(duì)稱，無明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng)，頸部及雙側(cè)胸壁可觸及皮下氣腫，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音未聞及，心率130次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，骨盆及脊柱無壓痛，四肢活動(dòng)可。

2 治療 入院后即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查，急診行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)(右側(cè)切口為第7肋間腋中線，左側(cè)切口為第2肋間鎖骨中線)，并行補(bǔ)液、止血、抗菌等治療。雙側(cè)胸管不斷引流出大量氣體，且右側(cè)胸管引流出較多不凝血，左肺呼吸音有好轉(zhuǎn)，右肺呼吸音仍未聞及，血壓下降80/50mmHg，脈搏血氧飽和度(SpO2)55%，加快補(bǔ)液速度、升壓及輸血治療并轉(zhuǎn)入ICU病房，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，再于右側(cè)第2肋間鎖骨中線作切口行胸腔閉式引流術(shù)。患者出現(xiàn)頸部及胸壁皮下氣腫明顯加重，右肺呼吸音仍未聞及，血壓偏低，SpO245% ～70%，入院4h右側(cè)胸管引流量達(dá)1 500ml，左側(cè)少許。再次閱讀胸片(圖1)見右肺有墜落征，氣管主支氣管斷裂可能性大，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行右側(cè)剖胸探查術(shù)。單腔氣管插管，麻醉穩(wěn)定后，血氧未能改善，氣道壓力不能維持，手術(shù)取右側(cè)第4肋間進(jìn)胸，探查見右胸腔大量積血，清除后見縱隔氣腫明顯，打開縱隔胸膜，見右主支氣管于隆突處完全斷裂分離，隆突上氣管右側(cè)壁有一長(zhǎng)4cm裂口，漏氣明顯，肺動(dòng)脈干及肺靜脈無損傷，右肺完全萎陷。術(shù)中經(jīng)氣管隆突破口向左主支氣管插入單腔氣管外接麻醉機(jī)通氣，患者血氧很快提升至95%(圖2)。先行隆突上氣管裂口縫合，再行右主支氣管與隆突端側(cè)吻合，并拔除左主支氣管插管，改回經(jīng)口氣管插管通氣，患者血氧無下降，右肺復(fù)張，檢查發(fā)現(xiàn)右上肺尖及右上肺背面局部挫裂傷并伴活動(dòng)性出血及漏氣，行修補(bǔ)處理，檢查吻合口及右肺無漏氣，無活動(dòng)性出血，順利關(guān)胸。手術(shù)過程順利，術(shù)畢未拔出氣管插管，于ICU呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第4d停止呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)入胸外科病房，繼續(xù)給予抗菌、化痰、營養(yǎng)支持等藥物治療，霧化吸入及輔助咳痰等呼吸道管理，胸腔閉式引流及胸腔穿刺抽液等治療。術(shù)后第5d行胸部CT檢查示:雙側(cè)肺挫傷，氣管及主支氣管通暢，右側(cè)氣胸(肺組織壓縮40%)，雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)少量，左側(cè)中量)，右側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨、部分胸椎左側(cè)橫突多發(fā)骨折，雙側(cè)前胸壁及右外側(cè)胸壁廣泛皮下氣腫;作CT重建示氣管下段縮窄、右主支氣管縮短(圖3)。積極治療，恢復(fù)順利，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中情況

圖3 術(shù)后氣管和支氣管重建

討 論

氣管及主支氣管損傷是一種少見但嚴(yán)重的胸部損傷，多見于道路交通事故及生產(chǎn)事故，伴有大血管損傷者多立即死亡，不伴大血管損傷者，救治及時(shí)，一般預(yù)后較好。其發(fā)生機(jī)制是由于胸腔內(nèi)壓力突然升高及降低產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致主支氣管從相對(duì)固定的隆突上撕斷并氣管撕裂。診斷要點(diǎn):(1)有胸部擠壓傷史，傷后即有呼吸困難及咯血，頸胸部廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫;(2)胸片或CT示:氣胸、血?dú)庑亍⒎尾粡埢蚍螇嬄湔?，或顯示氣管支氣管不完整、不連續(xù);(3)胸腔閉式引流術(shù)后，持續(xù)漏氣，肺不張無好轉(zhuǎn);(4)呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)頸胸部皮下氣腫明顯加重。氣管主支氣管撕裂或斷裂一經(jīng)確診，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，有利于肺功能恢復(fù)，完全斷裂行斷端吻合，撕裂行修補(bǔ)。因?yàn)闅夤芗爸髦夤軗p傷臨床少見及臨床經(jīng)驗(yàn)不足，本例患者在入院時(shí)未能及時(shí)確診，在出現(xiàn)上述臨床診斷要點(diǎn)后，再次閱讀胸片，考慮氣管主支氣管斷裂可能性大，再行手術(shù)治療，因無大血管損傷，經(jīng)積極救治，患者恢復(fù)良好。本例患者的延遲診斷和處置雖然未影響治療結(jié)果，但是我們要認(rèn)識(shí)到，在胸外傷的救治工作中，不能只考慮常見傷情的處理，還要考慮少見的嚴(yán)重傷情是否存在，做到及時(shí)準(zhǔn)確救治，從而減少死亡率及傷殘率。