酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

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·臨床交流·

高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡在閉合性鼻骨骨折整復術中的應用

酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

鼻骨骨折在鼻部外傷中最常見[1]，也是最常見的面部骨折。鼻骨骨折后如引起鼻梁畸形和(或)鼻塞需行鼻骨整復復位治療。已有國內(nèi)外研究證明,高頻超聲可作為診斷骨折的工具，其敏感度和特異度均較高。本研究采用高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復術，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本科于2014年5月～2014年10月收治的鼻骨骨折患者28例，其中男性17例、女性11例；年齡15～58歲，平均35.3歲；均為外傷所致，其中12例為器械、拳腳擊傷，6例為車禍傷，10例為摔傷或撞傷；病程數(shù)小時至2周。所有病例均在未形成鼻部局部腫脹前或待鼻腫脹基本消退后出現(xiàn)外鼻塌陷畸形進行手術治療。全部患者行鼻骨CT掃描及鼻部高頻超聲檢查，均提示鼻骨骨折(圖1、圖2)，未累及周圍其他骨性結構。

圖1. 術前鼻部CT

1.2 手術方法 患者取仰臥位，常規(guī)術野消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡下，以棉片(1%丁卡因20 mL+0.1%鹽酸腎上腺素3 mL)收縮鼻腔并表面麻醉，以1%利多卡因2 mL行鼻腔外側壁、鼻頂穹隆部黏膜下局部浸潤麻醉。麻醉成功后，在高頻超聲(彩色多普勒超聲儀器為GE公司Logic E9型或飛利浦 IU22彩超診斷儀，探頭頻率10～15 MHz，縱向或者橫向找到骨折處)監(jiān)視下，用鼻骨復位器復位骨折片(圖3、圖4)，動態(tài)觀察骨折斷端的復位情況，并在鼻內(nèi)鏡下填塞可吸收鼻腔填塞物。然后立即在高頻超聲下復查骨折片位置，利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度，防止因局部填塞過緊或者過松導致復位效果不理想。術后3 d左右復查鼻骨CT，明確骨折復位情況(圖5)。

圖2. 術前鼻部高頻超聲檢查

圖3. 術中超聲監(jiān)視下復位

2 結果

全部28例患者均一次性治愈，鼻梁基本居中且直，外鼻無塌陷畸形，鼻腔通氣正常或者基本正常。隨訪3個月無畸形復發(fā)，骨折達到近似解剖復位效果。

圖4. 術中復位后超聲顯示

圖5. 術后第3天復查鼻骨CT

3 討論

外鼻支架主要是由鼻骨、上頜骨額突及中央的鼻中隔共同構成的三角形結構。當外鼻遭受外側和前方外力打擊時，易出現(xiàn)骨折。鼻骨骨折后應及時整復，一般認為整復應在傷后2周內(nèi)進行。

傳統(tǒng)鼻骨復位術是將鼻骨復位器置于鼻腔頂部鼻骨骨折的大致位置向上、外方挑起復位鼻骨,另一手指在鼻腔塌陷處配合復位。由于復位器的定位不準確,使鼻骨復位具有盲目性,常造成再損傷,復位時患者出血多、痛苦大。有些病例復位不理想,常有復位過度或欠矯,造成不必要的損傷及痛苦,甚至導致新的骨折，而且此種復位的成功與否，絕大多數(shù)只能通過觀察患者鼻外觀端正程度來判斷，從理論上講，屬于形態(tài)復位的范疇。最近興起的鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復術，常采取鼻小柱倒“V”形切口，潛行分離皮膚、皮下組織，分離軟骨及骨膜；觀察骨折情況，采取抬起、填塞墊高、擠壓等方式進行復位，復位效果好，屬于解剖復位范疇；但其常需全身麻醉，費用較高，并需要注意鼻小柱切口瘢痕的形成，潛在的面部危險三角區(qū)感染等。

本研究采用高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復術。目前常規(guī)診斷鼻骨骨折的方法有X線檢查及鼻骨CT檢查。X線檢查采用鼻骨側位攝片，可觀察到鼻腔前上方尖刀狀的鼻骨側位影像，有時加攝鼻骨軸位片，顯示雙側鼻骨影像，但檢查敏感度和特異度較差。Mohammadi等[2]報道其敏感度和特異度分別為72%和73%。鼻骨CT檢查能較準確地對鼻骨骨折進行診斷，仍然是診斷鼻骨骨折的首選檢查，但花費較高，而且有輻射。已有國內(nèi)外研究證明彩超可作為診斷骨折的工具[3]，敏感度和特異度較高。我們采用鼻腔黏膜表面麻醉，同時應用鼻頂部篩前神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果好，結合高頻超聲，尋找骨折部位準確，可清晰觀察到鼻骨骨折復位過程，減少手術盲目性，對周圍黏膜組織損傷小，術中出血少，患者痛苦小，避免了患者因疼痛、吐血而帶來的不適和恐懼，容易配合手術操作。在高頻超聲監(jiān)視下能動態(tài)地觀察到骨折斷端的復位情況，達到近似解剖復位的效果，避免了鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復術需作外鼻鼻小柱及鼻腔黏膜切口，導致局部瘢痕。我們在鼻內(nèi)鏡下填塞鼻腔填塞物，然后立即在高頻超聲下復查骨折片位置，利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度，防止因局部填塞過緊或者過松導致復位效果不理想。術后酌情使用抗生素及糖皮質激素鼻噴劑，防止局部感染，減輕鼻黏膜腫脹，有利于鼻腔黏膜功能恢復。

本術式主要適用于單純的鼻骨骨折，對于合并鼻中隔骨折的患者，多采用鼻中隔成形術+閉合性鼻骨骨折整復術，對鼻外形不滿意者可二期通過鼻整形手術矯正外傷性鼻畸形[4]?，F(xiàn)在一般基層醫(yī)院已熟練開展閉合性鼻骨骨折整復術治療鼻骨骨折，且均有設立超聲科及備有鼻內(nèi)鏡，本術式有操作可行性。但術者需熟練操作高頻超聲，以能在術中準確找到鼻骨骨折的位置。在鼻骨骨折的診斷上，CT仍然具有其優(yōu)越性，但高頻超聲因其無輻射、無創(chuàng)傷，可以作為備選方案，尤其是孕婦和兒童。

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1142-1144．

[2] Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Nasal bone fracture-ultrasonography or computed tomography?[J]. Med Ultrason，2011,13(4)：292-295.

[3] 蘇航.高頻灰階超聲與高分辨率CT對鼻骨骨折診斷的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28(11)：975-977.

[4] 王驪華，吳晴偉，孫藝淵，等．鼻-鼻中隔整形術治療部分外傷性歪鼻畸形[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，39(7)：407-409．

(本文編輯 楊美琴)

浙江省諸暨市人民醫(yī)院耳鼻喉科 諸暨 311800

樓志平(Email：lzpent23@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.013

2014-10-29)