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        高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡在閉合性鼻骨骨折整復術中的應用

        2015-03-01 03:23:55酈海能顧析玲袁鋒韓云飛俞颯樓志平
        中國眼耳鼻喉科雜志 2015年5期
        關鍵詞:鼻骨鼻部鼻腔

        酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

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        ·臨床交流·

        高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡在閉合性鼻骨骨折整復術中的應用

        酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

        鼻骨骨折在鼻部外傷中最常見[1],也是最常見的面部骨折。鼻骨骨折后如引起鼻梁畸形和(或)鼻塞需行鼻骨整復復位治療。已有國內(nèi)外研究證明,高頻超聲可作為診斷骨折的工具,其敏感度和特異度均較高。本研究采用高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復術,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 本科于2014年5月~2014年10月收治的鼻骨骨折患者28例,其中男性17例、女性11例;年齡15~58歲,平均35.3歲;均為外傷所致,其中12例為器械、拳腳擊傷,6例為車禍傷,10例為摔傷或撞傷;病程數(shù)小時至2周。所有病例均在未形成鼻部局部腫脹前或待鼻腫脹基本消退后出現(xiàn)外鼻塌陷畸形進行手術治療。全部患者行鼻骨CT掃描及鼻部高頻超聲檢查,均提示鼻骨骨折(圖1、圖2),未累及周圍其他骨性結構。

        圖1. 術前鼻部CT

        1.2 手術方法 患者取仰臥位,常規(guī)術野消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡下,以棉片(1%丁卡因20 mL+0.1%鹽酸腎上腺素3 mL)收縮鼻腔并表面麻醉,以1%利多卡因2 mL行鼻腔外側壁、鼻頂穹隆部黏膜下局部浸潤麻醉。麻醉成功后,在高頻超聲(彩色多普勒超聲儀器為GE公司Logic E9型或飛利浦 IU22彩超診斷儀,探頭頻率10~15 MHz,縱向或者橫向找到骨折處)監(jiān)視下,用鼻骨復位器復位骨折片(圖3、圖4),動態(tài)觀察骨折斷端的復位情況,并在鼻內(nèi)鏡下填塞可吸收鼻腔填塞物。然后立即在高頻超聲下復查骨折片位置,利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度,防止因局部填塞過緊或者過松導致復位效果不理想。術后3 d左右復查鼻骨CT,明確骨折復位情況(圖5)。

        圖2. 術前鼻部高頻超聲檢查

        圖3. 術中超聲監(jiān)視下復位

        2 結果

        全部28例患者均一次性治愈,鼻梁基本居中且直,外鼻無塌陷畸形,鼻腔通氣正常或者基本正常。隨訪3個月無畸形復發(fā),骨折達到近似解剖復位效果。

        圖4. 術中復位后超聲顯示

        圖5. 術后第3天復查鼻骨CT

        3 討論

        外鼻支架主要是由鼻骨、上頜骨額突及中央的鼻中隔共同構成的三角形結構。當外鼻遭受外側和前方外力打擊時,易出現(xiàn)骨折。鼻骨骨折后應及時整復,一般認為整復應在傷后2周內(nèi)進行。

        傳統(tǒng)鼻骨復位術是將鼻骨復位器置于鼻腔頂部鼻骨骨折的大致位置向上、外方挑起復位鼻骨,另一手指在鼻腔塌陷處配合復位。由于復位器的定位不準確,使鼻骨復位具有盲目性,常造成再損傷,復位時患者出血多、痛苦大。有些病例復位不理想,常有復位過度或欠矯,造成不必要的損傷及痛苦,甚至導致新的骨折,而且此種復位的成功與否,絕大多數(shù)只能通過觀察患者鼻外觀端正程度來判斷,從理論上講,屬于形態(tài)復位的范疇。最近興起的鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復術,常采取鼻小柱倒“V”形切口,潛行分離皮膚、皮下組織,分離軟骨及骨膜;觀察骨折情況,采取抬起、填塞墊高、擠壓等方式進行復位,復位效果好,屬于解剖復位范疇;但其常需全身麻醉,費用較高,并需要注意鼻小柱切口瘢痕的形成,潛在的面部危險三角區(qū)感染等。

        本研究采用高頻超聲定位結合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復術。目前常規(guī)診斷鼻骨骨折的方法有X線檢查及鼻骨CT檢查。X線檢查采用鼻骨側位攝片,可觀察到鼻腔前上方尖刀狀的鼻骨側位影像,有時加攝鼻骨軸位片,顯示雙側鼻骨影像,但檢查敏感度和特異度較差。Mohammadi等[2]報道其敏感度和特異度分別為72%和73%。鼻骨CT檢查能較準確地對鼻骨骨折進行診斷,仍然是診斷鼻骨骨折的首選檢查,但花費較高,而且有輻射。已有國內(nèi)外研究證明彩超可作為診斷骨折的工具[3],敏感度和特異度較高。我們采用鼻腔黏膜表面麻醉,同時應用鼻頂部篩前神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉效果好,結合高頻超聲,尋找骨折部位準確,可清晰觀察到鼻骨骨折復位過程,減少手術盲目性,對周圍黏膜組織損傷小,術中出血少,患者痛苦小,避免了患者因疼痛、吐血而帶來的不適和恐懼,容易配合手術操作。在高頻超聲監(jiān)視下能動態(tài)地觀察到骨折斷端的復位情況,達到近似解剖復位的效果,避免了鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復術需作外鼻鼻小柱及鼻腔黏膜切口,導致局部瘢痕。我們在鼻內(nèi)鏡下填塞鼻腔填塞物,然后立即在高頻超聲下復查骨折片位置,利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度,防止因局部填塞過緊或者過松導致復位效果不理想。術后酌情使用抗生素及糖皮質激素鼻噴劑,防止局部感染,減輕鼻黏膜腫脹,有利于鼻腔黏膜功能恢復。

        本術式主要適用于單純的鼻骨骨折,對于合并鼻中隔骨折的患者,多采用鼻中隔成形術+閉合性鼻骨骨折整復術,對鼻外形不滿意者可二期通過鼻整形手術矯正外傷性鼻畸形[4]?,F(xiàn)在一般基層醫(yī)院已熟練開展閉合性鼻骨骨折整復術治療鼻骨骨折,且均有設立超聲科及備有鼻內(nèi)鏡,本術式有操作可行性。但術者需熟練操作高頻超聲,以能在術中準確找到鼻骨骨折的位置。在鼻骨骨折的診斷上,CT仍然具有其優(yōu)越性,但高頻超聲因其無輻射、無創(chuàng)傷,可以作為備選方案,尤其是孕婦和兒童。

        [1] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1142-1144.

        [2] Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Nasal bone fracture-ultrasonography or computed tomography?[J]. Med Ultrason,2011,13(4):292-295.

        [3] 蘇航.高頻灰階超聲與高分辨率CT對鼻骨骨折診斷的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2012,28(11):975-977.

        [4] 王驪華,吳晴偉,孫藝淵,等.鼻-鼻中隔整形術治療部分外傷性歪鼻畸形[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2004,39(7):407-409.

        (本文編輯 楊美琴)

        浙江省諸暨市人民醫(yī)院耳鼻喉科 諸暨 311800

        樓志平(Email:lzpent23@163.com)

        10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.013

        2014-10-29)

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