鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，劉亞寧

·病例報(bào)告·

侵襲性肺曲霉菌病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，劉亞寧

侵襲性肺部真菌感染(IPFI)是指不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。曲霉菌屬真菌，是常見(jiàn)的致病真菌，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，侵襲性肺曲霉菌病(IPA)發(fā)病率逐漸增高，但部分患者無(wú)明顯誘因，給臨床診斷及治療帶來(lái)困難。本文總結(jié)了1例IPA患者從臨床經(jīng)驗(yàn)性治療到臨床診斷性治療的過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)IPA的診治有一定參考價(jià)值。

侵襲性肺曲霉菌病;歷史文獻(xiàn);病例報(bào)告

鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，等．侵襲性肺曲霉菌病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23 (1):119－120．［www．syxnf．net］

Wu XX，Wang YF，Wang FJ，et al．Invasive pulmonary aspergillosis:a case report and literature review［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):119－120．

侵襲性肺曲霉菌病(IPA)亦稱播散性或系統(tǒng)性曲霉菌病，絕大多數(shù)發(fā)生于免疫缺陷患者中，為潛在致死性機(jī)遇性感染，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率和病死率均逐年升高。本例IPA患者無(wú)明顯誘因，臨床較特殊，結(jié)合其他文獻(xiàn)現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34歲，主因“發(fā)熱9 d，喘憋6 d，咳嗽、咳痰3 d”于2012－03－28入院。查體:體溫38．3℃，喘憋貌，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，床旁胸片示:雙肺多發(fā)斑片狀影，雙上肺陳舊性結(jié)核灶可能，初步診斷為“肺部感染”，給予莫西沙星加頭孢吡肟治療。入院第2天，患者咳嗽、咳痰，痰中帶少量血絲;入院第3天，喘憋、氣促稍好轉(zhuǎn)，咳紅棕色痰，胸部CT:雙肺多發(fā)片狀影伴空洞、鈣化(見(jiàn)圖1)，考慮“肺結(jié)核”可能，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診排除“肺結(jié)核”;3月29日化驗(yàn)回報(bào):C反應(yīng)蛋白(CRP)19．7 mg/dl，紅細(xì)胞沉降率(ESR)59 mm/h;3月31日血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)14．66×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0．886;G試驗(yàn)真菌檢測(cè): 60．69 ng/L(健康人群＜10 ng/L，臨床觀察期10～20 ng/L，侵襲性真菌感染＞20 ng/L);痰涂片:可見(jiàn)真菌;考慮該患者不排除真菌感染，給予伏立康唑400 mg+0．9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/12 h，24 h后改為伏立康唑200 mg+ 0．9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/12 h。3月31日痰培養(yǎng)回報(bào):煙曲霉菌?；颊呓?jīng)抗真菌治療后體溫未再明顯升高，最高37．8℃，仍有咳嗽、咳痰，痰呈灰黃色，偶帶血，同時(shí)靜脈滴注胸腺五肽增強(qiáng)免疫力。4月9日，患者憋氣癥狀減輕，復(fù)查胸部CT較前有所好轉(zhuǎn)。4月17日，再次復(fù)查胸部CT較前好轉(zhuǎn)，且體溫基本正常，停用伏立康唑靜脈滴注后改為伏立康唑片口服，200 mg/次，1次/12 h。4月26日，復(fù)查胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，帶藥出院;6月27日復(fù)診，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，無(wú)發(fā)熱、喘憋，復(fù)查胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，伏立康唑片改為200 mg/次，1次/d;7月25日復(fù)診，患者基本無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，復(fù)查胸部CT:空洞及片狀影基本消失(見(jiàn)圖2)，停用伏立康唑片。

2 討論

肺曲霉菌病多為曲霉菌感染，分為非侵襲性及侵襲性兩類，前者包括過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)及腐生物曲霉菌病;后者包括慢性壞死性曲霉菌病及IPA，IPA的發(fā)病取決于細(xì)菌毒力、吸入菌量、宿主免疫狀態(tài)和是否存在基礎(chǔ)疾?。?］。IPA發(fā)生在免疫功能正常宿主者較少見(jiàn)，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展快且病死率高［2］。

原發(fā)性IPA常發(fā)生于免疫功能正常者，患者多因職業(yè)關(guān)系長(zhǎng)期接觸大量真菌孢子，當(dāng)超過(guò)機(jī)體防御能力時(shí)即發(fā)病;繼發(fā)性IPA常發(fā)生于免疫功能低下者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、結(jié)核、哮喘等患者，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、呼吸困難等。該病特征性影像學(xué)表現(xiàn)為:早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，10～15 d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征［1］。除此之外，目前常用真菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢測(cè)等方法診斷。IPA進(jìn)展迅速，診斷困難，且有研究指出該病的診斷分為4級(jí):(1)確診:從活檢或尸檢無(wú)菌部位分離出呈銳角的霉菌絲或感染處培養(yǎng)陽(yáng)性〔不包括支氣管肺泡灌洗液(BALF)和鼻分泌物〕，全身癥狀和X線檢查有特征性改變; (2)臨床診斷:存在危險(xiǎn)因素、癥狀及X線特征性改變、細(xì)菌培養(yǎng)和血清學(xué)三者之一陽(yáng)性;(3)擬診:存在危險(xiǎn)因素，癥狀及X線特征性改變;(4)寄生:存在高危因素，痰中菌絲或孢子存在［3］。

IPA應(yīng)早診斷早治療，針對(duì)曲霉菌治療并糾正免疫缺陷。有效的抗曲霉菌藥物可以分為以下幾類:(1)多烯類，如兩性霉素B;(2)三唑類，包括伊曲康唑和伏立康唑等;(3)棘白菌素，包括卡泊芬凈。傳統(tǒng)治療藥物為兩性霉素B(或含脂制劑)，但目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈，必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。靜脈用藥2周后改為口服，直至臨床癥狀消失及影像學(xué)病灶基本吸收，IPA的最短療程為6～12周［4］，且用藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，避免引起肝腎功能損害。

本例患者平時(shí)體質(zhì)良好，無(wú)長(zhǎng)期接觸大量真菌孢子史，無(wú)反復(fù)、長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用抗生素、激素史，無(wú)器官移植、長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病等高危因素，發(fā)生曲霉菌感染比較特殊。隨著真菌培養(yǎng)、高分辨CT掃描、血清學(xué)檢測(cè)等的廣泛應(yīng)用，IPA的診斷日趨明朗，該患者病史短、病情進(jìn)展迅速，雖胸部CT無(wú)典型暈輪征、新月征表現(xiàn)，但結(jié)合G試驗(yàn)、痰培養(yǎng)、CRP，臨床診斷明確，給予抗真菌治療有效，因此早期足量、足療程給予抗真菌藥物對(duì)IPA至關(guān)重要。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Result of chest CT

圖2 復(fù)查胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 Result of review chest CT

［1］中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)．侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)［J］．中華內(nèi)科，2006，45(8):697－700．

［2］鄒禮明，涂秋平，潘承欣，等．肺曲霉菌病的診治及誤診原因分析［J］．中華誤診學(xué)，2003，3(10):1450－1452．

［3］錢紅玉，劉昌起．侵襲性肺曲霉菌病的診治［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):607－609．

［4］周為．2008年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治臨床實(shí)踐指南解讀［J］．中國(guó)醫(yī)刊，2009，44(1):62－67．

R 519．5

D

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．042

2014－07－15;

2014－12－25)

(本文編輯:謝武英)

074300河北省保定市淶源縣中醫(yī)院(鄔小霞);河北大學(xué)附屬醫(yī)院(王艷飛，王鳳娟，劉亞寧)

王艷飛，071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院; E－mail:wyf52572@163．com