周霞，張謙，楊秀林，周厚榮，李亞騏

·病例報(bào)告·

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并腦橋外髓鞘溶解癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周霞，張謙，楊秀林，周厚榮，李亞騏

腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在血漿滲透壓改變及其糾正過(guò)程中，腦組織某些解剖區(qū)域發(fā)生脫髓鞘損傷為該病特征性改變。本研究報(bào)道1例慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并EPM患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，提示慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并EPM臨床罕見(jiàn)，大劑量激素治療可有效緩解患者癥狀。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;髓鞘溶解，中心性腦橋;歷史文獻(xiàn)

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥以進(jìn)行性乏力、皮膚黏膜色素加深、等滲性血鈉過(guò)低性脫水為主要臨床表現(xiàn)，可伴有血鉀過(guò)高、血壓過(guò)低、血糖過(guò)低、胃腸道功能紊亂及精神神經(jīng)異常表現(xiàn)。引發(fā)該病的主要原因是自身免疫性腎上腺炎和腎上腺結(jié)核［1］。目前，腦橋外髓鞘溶解癥(extropontine myelinolysis，EPM)的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床上單純EPM的報(bào)道較罕見(jiàn)，且極易誤診誤治，導(dǎo)致EPM的致殘率和病死率較高。貴州省人民醫(yī)院診治了1例原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并EPM患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34歲，主因“惡心、嘔吐20 d，意識(shí)障礙15 d”入院?；颊?0 d前因受涼出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、食欲不振，給予補(bǔ)液等治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn);15 d前出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、四肢運(yùn)動(dòng)障礙、乏力、食欲不振、吞咽困難、吞口水困難、口角流涎，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙而入住六盤(pán)水市人民醫(yī)院ICU?；颊咭庾R(shí)呈昏睡至淺昏迷，全身肌張力高，呈木僵狀態(tài)，測(cè)血壓70/50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血糖最低3．0 mmol/L，電解質(zhì)輕度異常，血鈉130 mmol/L。給予留置胃管、胃腸營(yíng)養(yǎng)(5 d后拔管過(guò)渡至口服)、無(wú)創(chuàng)通氣(2 d后改為鼻導(dǎo)管吸氧)、糖皮質(zhì)激素(不詳)等治療，3 d后患者呼之能應(yīng)，5 d后意識(shí)轉(zhuǎn)清;但仍精神萎靡，言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳，能進(jìn)食，全身肌張力高但稍有好轉(zhuǎn)，肢體不自主活動(dòng)，靜坐不能，行走不能，無(wú)發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體抽搐、大小便失禁、肢體偏癱，無(wú)頭昏、頭痛、發(fā)熱等，進(jìn)一步入院治療。入院查體:體溫36．5℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓116/80 mm Hg，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙，高級(jí)智能正常，眼球活動(dòng)可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率102次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力增高，腱反射對(duì)稱均(+)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski征陰性，頸部抵抗，克氏征、布氏征陰性，患者靜坐不能，四肢有無(wú)目的不自主運(yùn)動(dòng)，姿勢(shì)異常，深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14．27×109/ L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(N)0．794;血生化檢查:K+6 mmol/L，Na+124．9 mmol/L，Cl－87 mmol/L，尿素氮(BUN)13 mmol/L，肌酐(CREA)132．2 μmol/L;皮質(zhì)醇29．14 nmol/L (早晨8:00測(cè)量);腦電圖、腦電地形圖無(wú)異常;腰椎穿刺顱內(nèi)壓200 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及免疫球蛋白正常;胸部CT:雙肺多發(fā)病變，考慮結(jié)核(見(jiàn)圖1);雙腎、腎上腺CT:雙側(cè)腎上腺可疑增粗，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，左腎上極多發(fā)片狀密度影及結(jié)節(jié)狀鈣化，考慮左腎及腎上腺結(jié)核，支持腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(見(jiàn)圖2);顱腦核磁共振(MRI):兩側(cè)殼核、尾狀核可見(jiàn)對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)(見(jiàn)圖3)。結(jié)合病史考慮為脫髓鞘疾病，EPM可能性大，給予激素沖擊、多巴絲肼、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，可自行下床行走，四肢無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。

圖1 胸部CTFigure 1 CT of chest

圖2 雙腎、腎上腺CTFigure 2 CT of kidneys，adrenal

圖3顱腦 MRIFigure 3 MRI of brain

2 討論

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱阿狄森病，因雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞，腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌缺乏引起［2］。該病多見(jiàn)于成年人，起病隱匿，病情逐漸加重，早期表現(xiàn)為易倦、乏力、記憶力減退，逐漸出現(xiàn)皮膚色素沉著、全身虛弱、消瘦、低糖血癥、低血壓、直立性暈厥、心臟縮小，女性腋毛和陰毛稀少或脫落，神經(jīng)精神系統(tǒng)可表現(xiàn)為記憶力減退、健忘、木僵、抑郁、精神錯(cuò)亂等，但其所致神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的作用機(jī)制并不明確。

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)由Adams于1959年首次報(bào)道［3］，其認(rèn)為該病主要與長(zhǎng)期飲酒和營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。脫髓鞘病變?cè)谀X橋內(nèi)呈孤立性對(duì)稱性分布，病灶中央幾乎所有髓鞘均被破壞，但軸突、神經(jīng)元相對(duì)保留完好，病灶邊界清楚，直徑數(shù)毫米或波及整個(gè)腦橋基底部、被蓋部，周?chē)梢?jiàn)吞噬細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)［4］。1962年，CPM的概念擴(kuò)大到腦橋外損害，包括雙側(cè)豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦等，稱為EPM，約占CPM的10%，其病因不十分清楚［5］。CPM和EPM曾被認(rèn)為是靜脈補(bǔ)鈉過(guò)多導(dǎo)致的“醫(yī)源性疾病”，尤其是患者存在低鈉血癥而過(guò)快糾正時(shí)易誘發(fā)該病，考慮可能由于低鈉血癥時(shí)腦組織處于低滲狀態(tài)，快速補(bǔ)充高滲鹽水可使血漿滲透壓迅速升高，造成腦組織脫水，血－腦脊液屏障遭到破壞，毒性物質(zhì)透過(guò)血－腦脊液屏障導(dǎo)致髓鞘脫失，而腦橋基底部可能是對(duì)代謝紊亂敏感的區(qū)域［6－7］。但是，在血鈉正常的患者中也可出現(xiàn)滲透性髓鞘溶解癥。另外，肝病或肝臟移植、敗血癥、腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全、重度大面積燒傷等患者發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)性更大。EPM臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為昏迷，常出現(xiàn)精神癥狀、失眠、緘默、行為異常及錐體外系癥候群、帕金森綜合征、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等表現(xiàn)。

本例患者明確為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，病程中出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、四肢肌張力增高等錐體外系表現(xiàn)，但無(wú)迅速糾正低鈉血癥過(guò)程，患者意識(shí)恢復(fù)后主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀，顱腦MRI顯示腦橋兩側(cè)殼核、尾狀核可見(jiàn)對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮EPM，給予激素沖擊治療、多巴絲肼、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并EPM少有報(bào)道且較罕見(jiàn)，EPM臨床表現(xiàn)形式多樣，易被誤診為顱內(nèi)感染、精神障礙等，對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，在排除疾病本身所致神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)后應(yīng)警惕EPM的可能。本例患者治療中無(wú)快速糾正低鈉血癥的過(guò)程，提示EPM的發(fā)病可能有其他機(jī)制。Menon等［8］報(bào)道1例自身免疫性肝炎合并CPM及EPM患者，提示其發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。而腎上腺皮質(zhì)功能減退癥合并EPM的具體發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究及探討。

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Adrenocortical insufficiency;Myelinolysis，central pontine;Historical article

R 586．9 R 742．89

D

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．041

2014－11－14;

2015－01－16)

(本文編輯:謝武英)

550002貴州省貴陽(yáng)市，貴州省人民醫(yī)院急診科

張謙，550002貴州省貴陽(yáng)市，貴州省人民醫(yī)院急診科;E－mail:zhangqian800@126．com

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Primary Adrenocortical Insufficiency Complicated with Extrapontine Myelinolysis:A Case Report and Literature ReviewZHOU Xia，ZHANG Qian，YANG Xiu－lin，et al．Department of Emergency，People's Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China