崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月，劉迪龔

·臨床研究·

社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響

崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月，劉迪龔

目的探究社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響。方法在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2011年4月—2013年9月社區(qū)腦卒中管理數(shù)據(jù)庫中以健康篩查法選取446例腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和干預(yù)組，每組223例。對照組采用日常社區(qū)慢性病管理模式，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)。兩組患者均觀察1年，比較兩組患者血清LDL水平變化、觀察期間死亡和再次發(fā)生腦卒中情況。結(jié)果對照組患者失訪21例，干預(yù)組患者失訪18例。兩組患者入組前血清LDL－C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);入組1年后干預(yù)組患者血清LDL－C水平低于對照組(P＜0．05)。兩組患者觀察期間均未出現(xiàn)死亡病例，對照組患者中再次發(fā)生缺血性腦卒中15例(7．4%)，出血性腦卒中2例(1．0%);干預(yù)組患者中再次發(fā)生缺血性腦卒中5例(2．4%)，出血性腦卒中1例(0．5%);對照組患者再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)(χ2=5．749，P＜0．05)。結(jié)論社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的管理效果明顯，有助于降低腦卒中患者血清LDL水平，減少再次腦卒中的發(fā)生。

卒中;血脂異常;社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)

崔琳，靳麗娜，張琳，等．社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23 (1):125－126．［www．syxnf．net］

Cui L，Jin LN，Zhang L，et al．Impact of community reach－standard lipid－lowering intervention on stroke［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):125－126．

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，目前已成為遍及世界的慢性非傳染性疾?。?］。我國原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，無論是城市還是農(nóng)村，腦血管疾病近年來在全死因序位中均呈明顯上升趨勢［2］。腦卒中二級預(yù)防可以從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開始，自20世紀(jì)80年代以來，我國已重視腦血管疾病的社區(qū)干預(yù)，先后在北京、上海和長沙等10個(gè)腦卒中的高發(fā)城市開展社區(qū)綜合性干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示社區(qū)干預(yù)是有效的，有益于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和改善患者預(yù)后［3］。目前全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)已經(jīng)把腦卒中列入慢性病管理項(xiàng)目，有具體的管理措施，但是對于腦卒中各種危險(xiǎn)因素的控制不一定均達(dá)標(biāo)。本研究旨在探究社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2011年4月—2013年9月社區(qū)腦卒中管理數(shù)據(jù)庫中以健康篩查法選取446例腦卒中患者，均符合全國第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，排除合并嚴(yán)重肝腎或心功能不全患者，均簽訂知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和干預(yù)組，每組223例。對照組(失訪21例):男127例，女75例;年齡65～80歲，平均70．6歲。干預(yù)組(失訪18例):男131例，女74例;年齡67～78歲，平均71．2歲。兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1．2 方法兩組患者均采用日常社區(qū)慢性病管理模式，應(yīng)用阿托伐他汀鈣片(輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格:20 mg×7片)進(jìn)行常規(guī)劑量降脂治療，20 mg/次，1次/d，口服;服用其他降脂藥物的患者在1周后調(diào)整為阿托伐他汀鈣片治療(排除有用藥禁忌證者)。干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上采用社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)，監(jiān)測患者血清LDL－C水平，1次/3個(gè)月，實(shí)行LDL－C達(dá)標(biāo)管理，根據(jù)血清LDL－C水平調(diào)整阿托伐他汀鈣片劑量，10 mg或40 mg。血脂達(dá)標(biāo)要求:血清LDL－C水平＜1．70 mmol/L或較基線下降50%［5］。兩組患者均進(jìn)行為期1年的觀察。

1．3 觀察指標(biāo)(1)血清LDL水平:入組前、入組1年后分別抽取兩組患者清晨(7:00)空腹靜脈血3 ml，離心取血清，測定血清LDL－C水平，檢測設(shè)備為日本奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀。(2)觀察期間再次腦卒中或死亡情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血清LDL－C水平兩組患者入組前血清LDL－C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);入組1年后干預(yù)組患者血清LDL－C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表1)。

表1 兩組患者入組前后血清LDL－C水平比較(±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum LDL－C level between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者入組前后血清LDL－C水平比較(±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum LDL－C level between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)入組前入組1年后t值P值2023．18±1．672．81±1．492．5650．011干預(yù)組2053．29±1．772．12±1．337．3200．000 t對照組1．5475．615 P值值0．1240．000

2．2 再次腦卒中或死亡情況兩組患者觀察期間均未出現(xiàn)死亡病例，對照組患者中發(fā)生缺血性腦卒中15例(7．4%)，出血性腦卒中2例(1．0%);干預(yù)組患者中發(fā)生缺血性腦卒中5例(2．4%)，出血性腦卒中1例(0．5%)。對照組患者再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)(χ2=5．749，P＜0．05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，腦卒中患者數(shù)量不斷增加，其致死、致殘率均較高，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。LDL－C是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血液中LDL－C在炎性因子誘導(dǎo)作用下可透過血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)膜，進(jìn)而被氧化修飾，氧化修飾的LDL－C可誘導(dǎo)單核細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)膜并分化成吞噬細(xì)胞，吞噬LDL－C而形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞黏附損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致血小板活化，刺激血管活性物質(zhì)分泌和血管內(nèi)膜平滑肌增生，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成;當(dāng)血管狹窄或血栓破裂、脫落造成遠(yuǎn)端血管腔阻塞時(shí)，即可導(dǎo)致缺血性腦卒中或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤壁硬化，甚至破裂出血［6－7］。

阿托伐他汀屬3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，是有效的調(diào)脂藥，其不僅可以降脂，還可以改善動(dòng)脈粥樣硬化處炎性反應(yīng)，抑制血栓形成，預(yù)防腦卒中的發(fā)生［8－9］。腦卒中患者住院期間在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的降脂治療，出院后回到社區(qū)，用藥情況及病情變化不能得到有效的監(jiān)控，常出現(xiàn)漏服、自行換藥或停藥現(xiàn)象，且不能及時(shí)根據(jù)血清LDL水平進(jìn)行用藥調(diào)整，導(dǎo)致腦卒中患者血脂控制不達(dá)標(biāo)。

僅以全科醫(yī)療和預(yù)防保健三級網(wǎng)絡(luò)為主的日常社區(qū)慢性病管理模式很難達(dá)到對腦卒中患者血脂水平的監(jiān)管要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對腦卒中患者采取達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)可以取得較好的管理效果［10］。本研究在社區(qū)對腦卒中患者進(jìn)行達(dá)標(biāo)降脂管理，結(jié)果顯示，1年后，對照組患者血清LDL－C水平為(2．81±1．49)mmol/L，高于干預(yù)組的(2．12±1．33)mmol/ L，兩組患者血清LDL－C水平均較入組前明顯降低，且干預(yù)組下降幅度較對照組大;觀察期間，對照組患者中再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)。表明社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)對腦卒中患者的管理效果明顯，有助于降低腦卒中患者血清LDL－C水平，減少再次腦卒中的發(fā)生。由此可知，社區(qū)達(dá)標(biāo)降脂干預(yù)是有效的腦卒中患者管理方法，是一種社區(qū)腦卒中患者管理的新模式，有助于提高對社區(qū)腦卒中患者的管理效果和管理質(zhì)量。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)六位一體化功能的不斷完善，慢性病管理工作的深入開展，家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)的全面實(shí)施，對社區(qū)慢性病管理工作提出了更高的要求，慢性病患者疾病達(dá)標(biāo)管理和最終獲益將會(huì)成為社區(qū)慢性病管理的目標(biāo)，而不是傳統(tǒng)的把管理過程和管理結(jié)果放在兩條平行線上，沒有交集，但對于慢性病的社區(qū)管理模式還有待更多社區(qū)衛(wèi)生工作者在工作中不斷探索和完善，從而使更多慢性疾病患者獲益。

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R 743

B

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．045

2014－08－16;

2014－12－12)

(本文編輯:毛亞敏)

100010北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月);武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(劉迪龔)

劉迪龔，430063湖北省武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科; E－mail:liudiyan15225196@qq．com