張捷，葉文平，劉云雅

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合·

阿司匹林聯(lián)合清心飲加減治療風(fēng)火閉竅型腦梗死的臨床療效研究

張捷，葉文平，劉云雅

目的探討阿司匹林聯(lián)合清心飲加減治療風(fēng)火閉竅型腦梗死的臨床療效。方法選取2012年5月—2014年8月惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院收治的風(fēng)火閉竅型腦梗死患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各50例。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿司匹林治療，治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清心飲加減治療，均連續(xù)治療1周。比較兩組患者治療前后血液流變學(xué)、血小板α－顆粒膜蛋白－140(GMP－140)水平、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)評(píng)分，并觀(guān)察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療前兩組患者全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率、GMP－140水平、NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后治療組患者全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率、GMP－140水平、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0．01)。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論阿司匹林聯(lián)合清心飲加減治療風(fēng)火閉竅型腦梗死的臨床療效較好，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度、提高患者日常生活能力，其可能通過(guò)改善微循環(huán)而促進(jìn)顱神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦梗死;清心飲;加減療法;風(fēng)火閉竅;

張捷，葉文平，劉云雅．阿司匹林聯(lián)合清心飲加減治療風(fēng)火閉竅型腦梗死的臨床療效研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):101－103．［www．syxnf．net］

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目前，我國(guó)腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、致死率和致殘率均高，且50%以上患者遺留不同程度殘疾，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。目前常規(guī)西醫(yī)治療以抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持為主，但即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段仍有50%以上腦梗死患者因半身不遂、語(yǔ)言障礙等導(dǎo)致生活不能完全自理，給社會(huì)、家庭帶來(lái)長(zhǎng)久的痛苦與困擾。中醫(yī)在治療卒中方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床上根據(jù)“整體觀(guān)念”及“辨證論治”原則治療腦梗死能取得較好的預(yù)后效果。本研究初步研究探討了阿司匹林聯(lián)合中醫(yī)方劑清心飲加減治療風(fēng)火閉竅型腦梗死的臨床療效，旨在為清心飲加減治療在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制定的“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)”［3］;(2)年齡35～85歲;(3)發(fā)病時(shí)間≤6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)腦腫瘤所致腦梗死;(3)發(fā)病時(shí)間＞6個(gè)月。

1．2 一般資料選取2012年5月—2014年8月惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院收治的風(fēng)火閉竅型腦梗死患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各50例。對(duì)照組中男27例，女23例;年齡40～83歲，平均(54．2±5．8)歲;病程5～170 d，平均(24．4±8．2)d。治療組中男26例，女24例;年齡42～82歲，平均(55．5±4．6)歲;病程7～176 d，平均(25．1±8．4)d。兩組患者性別、年齡及病程間具有均衡性。本研究經(jīng)惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論通過(guò)，所有患者及家屬知情并同意參加本次研究。

1．3 治療方法兩組患者均給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、平衡水電解質(zhì)等腦梗死常規(guī)治療。對(duì)照組患者給予阿司匹林腸溶片(拜耳公司生產(chǎn))治療，0．1 g/次，1次/d，口服;治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清心飲加減治療，方藥:人工牛黃0．2 g(合藥兌服)，琥珀3 g(合藥兌服)，黃連10 g，丹參15 g，遠(yuǎn)志15 g，甘草10 g，石菖蒲20 g，橘紅10 g，膽南星10 g，麥冬20 g，淡竹葉15 g。水煎服，1劑/d。便秘者加用大黃、厚樸，嘔吐者加用陳皮、(法)半夏，均連續(xù)治療1周。

1．4 觀(guān)察指標(biāo)治療前后采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率等血液流變學(xué)指標(biāo)及血小板α－顆粒膜蛋白－140(α－granule membrane protein－140，GMP－140)水平。治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損改善情況;采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力改善情況，最高分100分，其中良(＞60分)為生活基本自理、中度殘疾(41～60分)為日常生活需要幫助、重度殘疾(21～40分)為日常生活明顯依賴(lài)、完全殘疾(≤20分)為日常生活完全依賴(lài)。并觀(guān)察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)及GMP－140水平比較治療前兩組患者全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率及GMP－140水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療后治療組患者全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率及GMP－140水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01，見(jiàn)表1)。

2．2 兩組NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較治療前兩組患者NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后治療組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及GMP－140水平比較(±s)Table 1 Comparison of blood rheology index and GMP－140 level between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及GMP－140水平比較(±s)Table 1 Comparison of blood rheology index and GMP－140 level between the two groups before and after treatment

注:GMP－140=血小板α－顆粒膜蛋白－140;與治療前比較，*P＜0．05

治療后對(duì)照組507．7±0．57．2±0．3*1．8±0．31．7±0．2*73．2±4．658．9±9．2*27．8±5．419．5±3．5組別例數(shù)全血黏度(mPa·s)治療前治療后血漿黏度(mPa·s)治療前治療后血小板聚集率(%)治療前治療后GMP－140(ng/L)治療前*治療組507．8±0．66．2±0．4*1．9±0．41．6±0．2*72．3±6．746．7±7．6*28．3±4．313．5±4．3*t 0．90114．1451．4142．5050．6807．6530．5157．22 P值0．3610．0000．1680．0130．4940．0000．6120．000值

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS and BI score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS and BI score between the two groups before and after treatment

注:NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表，BI=Barthel指數(shù)評(píng)定量表;與治療前比較，*P＜0．05

組別例數(shù)NIHSS評(píng)分治療前治療后對(duì)照組5018．3±2．416．3±1．3*68．4±11．8 80．4±13．5治療后BI評(píng)分治療前*治療組5018．2±2．613．5±1．0*69．4±12．1 87．1±14．3*t 0．4980．0230．6890．034 0．6852．5360．4182．409 P值值

2．3 不良反應(yīng)治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且治療后患者復(fù)查心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)均無(wú)明顯變化。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制是由于各種原因?qū)е卵ㄐ纬苫蛩ㄈ?，從而使局部腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦組織軟化或壞死，其中血小板活性及血液黏度增高導(dǎo)致血小板聚集率增加是其重要發(fā)病機(jī)制，因此抗血小板聚集是臨床治療腦梗死的主要方法［4］?？寡“寰奂硭幬餅榘⑺酒チ?，該藥的主要作用機(jī)制是抑制體內(nèi)血小板環(huán)氧合酶，阻斷血栓素A2(TXA2)生成，從而抑制血小板聚集［5］。但阿司匹林對(duì)于損傷血管內(nèi)皮的血小板無(wú)抑制作用，且有報(bào)道顯示約35%腦梗死患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗，因此常規(guī)單用阿司匹林治療腦梗死具有一定局限性［6］。

腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬“薄厥”“大厥”“仆擊”“偏枯”“中風(fēng)”等范疇，主要臨床表現(xiàn)為突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜及言語(yǔ)不利等，根據(jù)腦髓神經(jīng)受損程度可將腦梗死分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)，而兩者最大的區(qū)別在于意識(shí)是否清晰。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)腦梗死的病機(jī)研究越來(lái)越成熟，目前認(rèn)為氣虛血瘀、氣血逆亂、痰熱腑實(shí)、瘀痰互結(jié)等是引起腦梗死發(fā)病的主要病機(jī)。在疾病辨證論治上，風(fēng)火閉竅型腦梗死屬于“中風(fēng)中臟腑”范疇，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)病突然昏仆、昏迷、半身不遂、口舌歪斜、肢體強(qiáng)痙，伴有面紅目赤、兩目斜視或直視、口噤不開(kāi)、頸項(xiàng)強(qiáng)急、兩手拘急握固，甚則出現(xiàn)抽搐等，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃或灰黑干燥，脈象多弦數(shù)。其中“風(fēng)”證的診斷依據(jù)是:發(fā)病突然迅速，肢體強(qiáng)痙，兩目斜視或直視，口噤不開(kāi)，頸項(xiàng)強(qiáng)急、兩手拘急握固，甚則出現(xiàn)抽搐驚厥等;“火”證的診斷依據(jù)是:面紅目赤，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃或灰黑干燥，脈弦數(shù);昏迷則是腦竅閉阻的表現(xiàn)。陰陽(yáng)平衡和陰平陽(yáng)秘則氣的升降正常有序，若人體臟腑陰陽(yáng)失調(diào)則氣血逆亂、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、上犯清竅，使血運(yùn)行受阻，氣血閉阻腦絡(luò)，腦竅蒙蔽則出現(xiàn)突然昏仆、昏迷、半身不遂等癥而發(fā)為中風(fēng)，說(shuō)明氣血逆亂在中風(fēng)發(fā)病中具有非常重要的作用。中風(fēng)先兆主要為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血上擾，氣機(jī)逆亂、血隨氣逆、腦脈閉阻、邪閉清竅可致神昏;中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)雖為痰瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，但若無(wú)陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)、氣血逆亂則不足為患，或雖然可致肢體損傷，也不會(huì)來(lái)勢(shì)太過(guò)兇險(xiǎn)危急。而如果發(fā)生陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)、氣血逆亂則氣機(jī)升降失職，血與氣并走于上，肝風(fēng)狂越，上竄巔頂，則腦絡(luò)受損、血溢氣脫、陰陽(yáng)離絕而出現(xiàn)中風(fēng)中臟腑證。腦梗死病情危重，單用西醫(yī)治療其力量顯然不夠，應(yīng)注重發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)“心主神明，心藏血”的理論，心腦同治，聯(lián)合中藥方劑以探索對(duì)該病的新型治療模式。

心主血脈，心藏神，心臟與血脈共通組成了密閉循環(huán)的管道系統(tǒng)，通過(guò)心臟搏動(dòng)，心氣推動(dòng)血液輸送到全身而濡養(yǎng)全身臟腑器官。心腦之間關(guān)系非常密切，“血生于心，上輸于腦”，氣血是心與腦共同依賴(lài)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞》云:“心藏脈，脈舍神”“血者，神氣也”，心藏神，腦為元神之府，當(dāng)心氣充沛，心主血脈的功能正常，則心血上榮于腦，心腦共同發(fā)揮主神明的生理功能。心腦之間生理上的密切聯(lián)系，在病理上必然會(huì)相互影響。如心氣虛弱心陽(yáng)不振，無(wú)力推動(dòng)血行，則脈道不利，腦之血供異常，產(chǎn)生眩暈、意識(shí)障礙、中風(fēng)等癥狀。“一處神明傷，則兩處俱傷”，心之神明傷可累及腦，腦之神明傷可累及心，因此應(yīng)從心腦同治的理論出發(fā)，遵循中醫(yī)整體觀(guān)念來(lái)指導(dǎo)臨床腦梗死的治療。

清心飲出自清朝費(fèi)伯雄之《醫(yī)醇剩義》，方中牛黃清心解毒、涼肝息風(fēng)、豁痰開(kāi)竅;黃連、淡竹葉、麥冬瀉火除煩、清心生津;琥珀質(zhì)重，鎮(zhèn)心定驚，同時(shí)琥珀、丹參合用能加強(qiáng)活血散瘀安神之功效;遠(yuǎn)志、石菖蒲、橘紅祛痰開(kāi)竅、寧心安神;膽南星化痰祛風(fēng)止痙。清心飲組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥合用，雖名為“清心”，但從心腦同治的角度考慮，恰合風(fēng)火閉竅型腦梗死病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清心飲方中丹參可促進(jìn)超氧化物歧化酶(SOD)產(chǎn)生，其具有抗氧化、抗自由基的作用，從而能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，預(yù)防氧自由基導(dǎo)致的細(xì)胞變性、壞死及成纖維細(xì)胞增殖［7］。丹參中的有效成分丹酚酸A可對(duì)局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠腦內(nèi)微血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子－1及血中CD11b/CD18表達(dá)產(chǎn)生影響，能保護(hù)缺血再灌注損傷大鼠腦組織，是保護(hù)顱神經(jīng)的理想藥物［8－10］。石菖蒲中所含揮發(fā)油對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制、興奮的雙向調(diào)節(jié)作用，既能益智、保護(hù)腦功能，也有保護(hù)心血管系統(tǒng)［11］。遠(yuǎn)志水浸膏、水提液具有腦保護(hù)作用，可防治各種腦病［12］。牛黃能夠促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，能明顯改善缺血再灌注24 h和72 h兩個(gè)時(shí)間段大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀［13］。

GMP－140主要由活化血小板釋放，是血小板活化的特異性標(biāo)志物之一，能準(zhǔn)確客觀(guān)地反映體內(nèi)血小板的活化程度及血栓形成傾向［14］。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后血液流變學(xué)指標(biāo)、GMP－140水平及NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，表明阿司匹林聯(lián)合清心飲加減治療較單用阿司匹林能明顯改善風(fēng)火閉竅型腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度、提高患者日常生活能力，其可能通過(guò)改善微循環(huán)而促進(jìn)顱神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)風(fēng)火閉竅型腦梗死患者風(fēng)火偏盛的本質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)“心主神明，心藏血”的基礎(chǔ)理論，運(yùn)用“心腦同治”方法開(kāi)展臨床治療，可以達(dá)到改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的目的。

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R 743．33

B

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．035

2014－07－21;

2014－12－23)

(本文編輯:謝武英)

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014Y275)

516029廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科