梁愛軍，江晨光，翟進(jìn)誠，習(xí)斌，賀建雄，劉琳，曹文峰，萬登峰

·短篇論著·

影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的術(shù)前因素分析及手術(shù)的臨床要點(diǎn)

梁愛軍，江晨光，翟進(jìn)誠，習(xí)斌，賀建雄，劉琳，曹文峰，萬登峰

目的探討影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的術(shù)前因素，并總結(jié)顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床要點(diǎn)。方法選取2010—2013年江西省人民醫(yī)院同一動脈瘤顯微手術(shù)組治療的顱內(nèi)動脈瘤患者360例，回顧性分析患者的臨床資料、影像學(xué)資料及手術(shù)情況。分析不同年齡、有無高血壓、不同手術(shù)時機(jī)及Hunt－Hess分級患者預(yù)后效果。結(jié)果≤60歲、有高血壓、Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預(yù)后效果分別優(yōu)于＞60歲、無高血壓及Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者(P＜0．05);不同手術(shù)時機(jī)患者預(yù)后效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，其中早期手術(shù)和延期手術(shù)優(yōu)于中期手術(shù)(P＜0．05)。結(jié)論高齡、高血壓、手術(shù)時機(jī)及Hunt－Hess分級是影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的常見因素，重視術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中充分降顱壓是顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床要點(diǎn)。

顱內(nèi)動脈瘤;顯微手術(shù);預(yù)后

隨著核磁共振(MRI)、CT血管造影(CTA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤的早期診斷率明顯提高［1－2］。手術(shù)夾閉動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法，顯微夾閉技術(shù)的成熟及顯微器械的改進(jìn)使患者術(shù)后致殘率和病死率明顯下降。本研究回顧性分析了2010—2013年江西省人民醫(yī)院同一動脈瘤顯微手術(shù)組治療的360例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，旨在探討影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的術(shù)前因素，并總結(jié)顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床要點(diǎn)體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2010—2013年江西省人民醫(yī)院同一動脈瘤顯微手術(shù)組治療的顱內(nèi)動脈瘤患者360例，其中男165例，女195例，男∶女為1∶1．18;年齡24～78歲，平均52．4歲;1次出血者330例，2次出血者27例，3次出血者3例;入院時頭痛267例，癲癇12例，動眼神經(jīng)麻痹30例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)3例，偏癱36例，嗜睡、昏迷60例;臨床表現(xiàn)以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為主，所有患者無家族史;入院時合并高血壓者171例。

1．2 影像學(xué)資料行CTA檢查確診者150例、DSA檢查確診者210例，其中9例患者行CTA檢查為陰性，后行DSA檢查確診。單發(fā)動脈瘤300例，6個動脈瘤57例，9個動脈瘤2例，12個動脈瘤1例。前交通動脈瘤135例，后交通動脈瘤105例，頸內(nèi)動脈－眼動脈瘤15例，大腦前動脈瘤12例，大腦中動脈瘤69例，基底動脈瘤6例，小腦后下動脈瘤6例，脈絡(luò)膜動脈瘤12例。

1．3 手術(shù)入路及手術(shù)時機(jī)手術(shù)入路:前循環(huán)動脈瘤及基底動脈瘤采用翼點(diǎn)入路進(jìn)行顯微手術(shù)(A2段采用縱裂入路、小腦后下動脈瘤采用枕下入路)，額顳部游離骨瓣開顱，咬骨鉗和磨鉆結(jié)合去除蝶骨嵴，達(dá)眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴和眶部，圍繞外側(cè)裂半圓形切開硬腦膜，側(cè)裂點(diǎn)穿刺側(cè)腦室額角緩慢放出部分腦脊液降低顱內(nèi)壓，充分開放側(cè)裂池及充分暴露載瘤動脈。手術(shù)時機(jī):早期(發(fā)病3 d內(nèi))手術(shù)192例，中期(發(fā)病3～14 d)手術(shù)78例，延期(發(fā)病14 d后)手術(shù)90例。

1．4 Hunt－Hess分級Ⅰ級:無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直;Ⅱ級:頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動眼神經(jīng)等顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀;Ⅲ級:輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀;Ⅳ級:半昏迷，偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙;Ⅴ級:深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。其中≤Ⅲ級者348例，＞Ⅲ級者12例。

1．5 預(yù)后效果判定標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;輕殘:殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;重殘:清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物狀態(tài):僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開;死亡。其中恢復(fù)良好為預(yù)后效果好，輕殘、重殘、植物生存及死亡為預(yù)后效果差。

1．6 觀察指標(biāo)分析不同年齡、有無高血壓、不同手術(shù)時機(jī)及Hunt－Hess分級患者預(yù)后效果。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

≤60歲、無高血壓、Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預(yù)后效果分別優(yōu)于＞60歲、有高血壓及Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);不同手術(shù)時機(jī)患者預(yù)后效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，其中早期手術(shù)和延期手術(shù)優(yōu)于中期手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表1)。

表1 不同年齡、有無高血壓、不同手術(shù)時機(jī)及Hunt－Hess分級患者預(yù)后效果比較(例)Table 1 Comparison of prognosis effect in patients with different ages，with or without hypertension，different timing of surgery and Hunt－Hessrating

3 討論

3．1 影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的術(shù)前因素

3．1．1 年齡隨著年齡增長顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率不斷增加，但年齡與顱內(nèi)動脈瘤的關(guān)系的說法不統(tǒng)一。van Munster等［3］研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病高峰期為36～65歲，Gu等［4］研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于40～60歲人群，高峰期為40～50歲，70歲以后患病率逐漸減少。本研究結(jié)果顯示，≤60歲顱內(nèi)動脈瘤患者顯微手術(shù)預(yù)后效果優(yōu)于＞60歲患者，與Brilstra等［5］研究結(jié)果相一致。分析原因可能是隨著年齡增長患者心肺功能逐漸衰退，且基礎(chǔ)疾病不斷增多，推測年齡對顱內(nèi)動脈瘤患者顯微手術(shù)預(yù)后效果的影響是多方面的。

3．1．2 高血壓高血壓與顱內(nèi)動脈瘤的形成相關(guān)［6］。Juvela［7］對142例未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果顯示34例患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，其中17例死亡，SAH后死亡患者出血前血壓高于SAH后未死亡患者〔(148±11/92 ±8)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)比(135±15/83±11) mm Hg〕，平均動脈壓高于SAH后未死亡患者〔(111±9) mm Hg比(101±12)mm Hg〕。本研究結(jié)果顯示，無高血壓患者預(yù)后效果優(yōu)于有高血壓患者，推測顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前高血壓與預(yù)后有關(guān)。高血壓可以促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，而動脈粥樣硬化可導(dǎo)致血管壁發(fā)生退行性改變，使動脈順應(yīng)性和抗張強(qiáng)度降低，且高血壓引起顱內(nèi)小動脈硬化、腦動脈壁薄弱及腦循環(huán)血量增大等，使動脈壁中層發(fā)生纖維化、動脈壁內(nèi)彈性膜損傷，進(jìn)而促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤的形成，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3．1．3 術(shù)前Hunt－Hess分級、手術(shù)時機(jī)許多學(xué)者對顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前Hunt－Hess分級對手術(shù)效果的影響進(jìn)行了廣泛的臨床研究［8］，發(fā)現(xiàn)Hunt－Hess分級對患者預(yù)后有影響。本研究結(jié)果顯示，Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預(yù)后效果優(yōu)于Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者。臨床上對顱內(nèi)動脈瘤患者手術(shù)時機(jī)的選擇尚未完全統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以降低再出血發(fā)生率，同時清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)血凝塊，從而防止或減輕腦血管痙攣、增加腦血流量、降低延期手術(shù)造成的后遺癥［9］。Miyaoka等［10］研究結(jié)果表明，早期手術(shù)較延期手術(shù)更能減少顱內(nèi)動脈瘤患者再出血的危險性，但早期手術(shù)病死率較高，尤其是Hunt－Hess分級V級患者，但總病死率無差異;且Hunt－Hess分級Ⅲ、Ⅳ級患者早期手術(shù)較延期手術(shù)有利。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)和延期手術(shù)患者預(yù)后效果優(yōu)于中期手術(shù)，表明顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)盡量選擇在早期和延期，中期對患者預(yù)后有影響，可能是由于中期是腦水腫期，手術(shù)不但不會減輕腦腫脹，反而會加重病情。

3．2 顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床要點(diǎn)

3．2．1 重視術(shù)前影像學(xué)資料術(shù)前完善的影像學(xué)檢查是順利進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的前提，相關(guān)影像學(xué)檢查包括CT、MRI、CTA及DSA等。術(shù)前CT檢查可以了解SAH的積血厚度，有無腦室積血及明顯擴(kuò)大，是否合并顱內(nèi)血腫;術(shù)前CTA或DSA可以了解顱內(nèi)動脈瘤部位、數(shù)目、大小、朝向、瘤頸的寬度，與載瘤動脈的關(guān)系等［11］，通過多角度CTA/DSA可以明確動脈瘤上小的瘤狀突起，該部位常是提示動脈瘤破口的所在部位，利于術(shù)中配合內(nèi)鏡使用、指導(dǎo)術(shù)中暴露動脈瘤過程中避免過早觸及動脈瘤以減少術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險。

3．2．2 術(shù)中充分降顱壓隨著DSA尤其是CTA影像技術(shù)的普及及發(fā)展，SAH性動脈瘤的早期檢出率明顯提高，臨床醫(yī)師將面臨更多的早期手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的情況。早期顯微手術(shù)夾閉動脈瘤存在腦腫脹、高顱壓等問題，因此早期手術(shù)的順利進(jìn)行依賴于腦組織張力的降低［12］。臨床上降顱壓的方法很多，包括術(shù)前靜脈滴注甘露醇、過度通氣等，且術(shù)中采用經(jīng)翼點(diǎn)入路腦室穿刺(穿刺側(cè)腦室前角)［13］也能夠降低顱內(nèi)壓，且該操作方法安全、方便、有效。

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ObjectiveTo investigate the prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery and its key points．MethodsA total of 360 intracranial aneurysms patients admitted to People's Hospital of Jiangxi Province were selected from 2010 to 2013，all of them were treated by microsurgery by same operation group．Clinical data，imaging data and operation timing were retrospectively analyzed，and prognosis was compared among patients with different age，with or without hypertension，different operation timing and Hunt－Hess grading．ResultsPrognosis of patients aged 60 years old or less was better than patients aged over 60 years old，prognosis of patients with hypertension was better than patients without hypertension，and prognosis patients with Hunt－Hess grading atⅢor lower was better than patients with Hunt－Hess grading at overⅢ(P＜0．05);prognosis of patients underwent early operation and delayed surgery was better than patients underwent medium－term surgery(P＜0．05)．ConclusionAdvanced age，hypertension and Hunt－Hess grading are common prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery，pay attention to imaging data and reduce intracranial pressure are the key points．

Intracranial aneurysm;Micro－surgery;Prognosis

R 743．9

B

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．024

2014－07－18;

2014－12－25)

(本文編輯:謝武英)

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(20121009);江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(20123BBG70234)

330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院(梁愛軍，習(xí)斌，劉琳，曹文峰，萬登峰);江西省上饒市鄱陽縣人民醫(yī)院(江晨光);江西省宜春市奉新縣人民醫(yī)院(翟進(jìn)誠);江西省宜春市人民醫(yī)院(賀建雄)

萬登峰，330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院;E－mail:sjwk120@163．com

梁愛軍，江晨光，翟進(jìn)誠，等．影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)患者預(yù)后的術(shù)前因素分析及手術(shù)的臨床要點(diǎn)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):73－75．［www．syxnf．net］

Liang AJ，Jiang CG，Zhai JC，et al．Prognosis influencing factors of intracranial aneurysm patients treated by microsurgery and its key points［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):73－75．

Prognosis Influencing Factors of Intracranial Aneurysm Patients Treated by Microsurgery and Its Key PointsLIANG Ai－jun，JIANG Chen－guang，ZHAI Jin－cheng，et al．People's Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China