董秀英， 楊秋英， 劉亞輝， 陳小英， 宋雪飛

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院， 河北 青龍 066599)

面臨著國家生育政策的調(diào)整，以及近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升，越來越多的瘢痕子宮者將面臨再次妊娠分娩方式的選擇。臨床上既要盡可能的降低剖宮產(chǎn)率，減少再次剖宮產(chǎn)術(shù)給母嬰造成不良影響，又要減少或避免行陰道試產(chǎn)可能發(fā)生的子宮破裂等意外情況。因此，探討瘢痕子宮再次足月妊娠較理想的分娩方式，是十分必要的。為此，我院對2012年6月至2014年3月在我院婦產(chǎn)科住院的瘢痕子宮再次妊娠者進行一項研究:排除陰道試產(chǎn)禁忌癥，隨機選400例作為研究對象行陰道試產(chǎn)，并隨機分成四組，每組采取不同的干預措施，以探討陰道分娩分最佳方法，結(jié)果證實:采取聯(lián)合干預①+②+③+④，必要時加用⑤方法，大大提高陰道分娩率，陰道試產(chǎn)的成功率為85%;并具有產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量少，新生兒并發(fā)癥少的優(yōu)點，是陰道分娩的最佳方法。本文是此項研究的后續(xù)部分，對瘢痕子宮再次足月妊娠者，比較采取①+②+③+④方法，必要時采取方法⑤行陰道試產(chǎn)與直接選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩兩種分娩方式的臨床效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:2014年3月至2014年6月在我院婦產(chǎn)科住院的瘢痕子宮再次足月妊娠者。年齡25～42(28.62±2.13)歲，孕次2～4次，均有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史，均無陰道分娩史，距上次剖宮產(chǎn)時間2～7年，平均為4.61±1.52年;孕周為38～41周，均有分娩先兆;所有研究對象的年齡、孕周、身高、體重及胎兒體重的估計值等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。觀察組與對照組均具有陰道試產(chǎn)的適應癥，無陰道試產(chǎn)的禁忌癥。對照組之所以選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩多為懼怕分娩痛、胎兒珍貴等社會因素，不存在前置胎盤、胎盤早剝、妊高癥等醫(yī)學因素，觀察組與對照組具有可比性。

1.2 方法:對2014年3月至2014年6月在我院婦產(chǎn)科住院的瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦，排除陰道試產(chǎn)禁忌癥，采?、?②+③+④方法，必要時采取方法⑤行陰道試產(chǎn)成功者中隨機選100例作為觀察組;并隨機選同期瘢痕子宮再次足月妊娠直接選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的100例作為對照組，比較兩組分娩方式的臨床效果。

1.3 陰道試產(chǎn)的禁忌癥:①前次剖宮產(chǎn)指證依然存在。②前次剖宮產(chǎn)為古典式、縱切口，或手術(shù)在技術(shù)較低的醫(yī)院施行或超聲提示胎盤附著于子宮原切口或子宮下段切口愈合不良或術(shù)后感染。③此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年(相對禁忌)。④此次妊娠有剖宮產(chǎn)指證，有嚴重的內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。⑤多胎妊娠或臀位。⑥患者及其家屬拒絕陰道試產(chǎn)。

1.4 觀察組采取的干預措施:①產(chǎn)前健康宣教:由經(jīng)過專業(yè)培訓的課題組成員向其家屬交待此次妊娠病情評估情況，陰道分娩的優(yōu)點及二次剖宮產(chǎn)所面臨的風險;使其自愿接受陰道試產(chǎn)，同意陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常情況隨時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù);并簽署相關(guān)知情同意書。②全程實施導樂陪伴分娩(由產(chǎn)婦自己選擇助產(chǎn)人員一對一陪伴分娩，并有丈夫陪伴)。③產(chǎn)程中在胎心監(jiān)護的同時，采用超聲適時觀察子宮下段厚度、宮頸口擴張情況、胎心音及胎兒臍帶血流S/D值，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時正確處理，避免發(fā)生子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫等意外。④產(chǎn)婦規(guī)律性宮縮進入潛伏期后，宮頸Bi shop評分在3分以下，予以間苯三酚80mg加入5%葡萄糖100mL快速靜點(20min內(nèi));當宮頸口開大3cm，行人工破膜后30min再次同法快速靜點間苯三酚80mg，促進子宮頸口擴張，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦痛苦。⑤適當?shù)睦弥a(chǎn)技術(shù)-產(chǎn)鉗及胎頭吸引術(shù)，適當放寬會陰側(cè)切術(shù)和陰道助產(chǎn)手術(shù)指證，盡量縮短第二產(chǎn)程，避免分娩時間過長，子宮下段拉的的越薄，發(fā)生子宮破裂的風險越大，禁用加腹壓。

1.5 觀察指標:觀察組與對照組的產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量，新生兒Apgar、新生兒濕肺、呼窘等呼吸系統(tǒng)疾患的發(fā)生情況，新生兒鎖骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷的發(fā)生情況，傷口感染發(fā)生率，住院時間等。其中新生兒窒息采用Apgar評分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.6 統(tǒng)計學方法:選用SPSS17.0軟件對本次研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用(±s)表示，組間差異采取t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＞0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義;P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義;P＜0.01表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 觀察組通過采取綜合干預①+②+③+④方法，必要時采?、?，陰道試產(chǎn)的成功率為85%，無一例發(fā)生子宮破裂;觀察組產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量及住院時間明顯低于對照組，差異顯著(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義;觀察組產(chǎn)后大出血的發(fā)生率明顯的低于對照組，差異顯著(P＜0.01)，具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局的對比

2.2 觀察組新生兒濕肺、吸入性肺炎及呼窘等呼吸系統(tǒng)疾患發(fā)生率明顯的低于對照組，差異顯著(P＜0.01)，具有統(tǒng)計學意義;分娩時因盆腔粘連嚴重而發(fā)生的膀胱、腸管等副損傷比較，觀察組未行二次手術(shù)，避免了進腹腔困難發(fā)生的副損傷，差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);觀察組新生兒重度窒息發(fā)生率明顯的低于對照組，差異顯著(P＜0.01)，有統(tǒng)計學意義;而新生兒鎖骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷發(fā)生率比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組傷口感染裂開發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);見表2。

表2 兩組分娩方式母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況對比(%)

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，以及醫(yī)療環(huán)境的緊張，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)迅猛增加的現(xiàn)狀。相關(guān)資料報道:國內(nèi)部分城市剖宮產(chǎn)率超過50%，有的甚至達到70%以上［1］，這是一種令人擔憂現(xiàn)象，應引起全社會的重視。畢竟剖宮產(chǎn)手術(shù)在解決某些難產(chǎn)的同時，也給母嬰帶來了一定程度的損害。新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病率也明顯高于陰道分娩者;盆腔粘連等遠期并發(fā)癥也很多，尤其是二、三次剖宮產(chǎn)給母嬰帶來的并發(fā)癥更多更重。國內(nèi)有份資料報道［2］，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯的高于陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦病死率相當于正常產(chǎn)的2～4倍或更高，其新生兒病死率也明顯的高于后者;本次研究進一步證實了:剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮形成瘢痕，再次足月妊娠選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩較陰道分娩，母嬰并發(fā)癥明顯的增多-因盆腔致密粘連導致手術(shù)困難、手術(shù)時間延長，術(shù)中及術(shù)后出血量明顯的增多，其中1例術(shù)中出血約2000mL，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術(shù)中輸血1200mL，經(jīng)積極搶救雖然保住了性命，但大大的延長住院時間及增加了住院費用。有1例因瘢痕體質(zhì)，術(shù)中探查盆腔致密粘連，無法進入腹腔，行腹膜外剖宮產(chǎn)時，膀胱懸吊于子宮下段，發(fā)生膀胱損傷;行修補手術(shù)十分困難，無形中增加住院費用及時間，延長了產(chǎn)后康復時間。

瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的主要風險為子宮破裂，以及由此發(fā)生的胎死宮內(nèi)、大出血導致失血性休克、甚至子宮切除等。與引起子宮破裂密切相關(guān)的因素主要為［3］:以往剖宮產(chǎn)手術(shù)的種類(如子宮體剖宮產(chǎn)、子宮縱切口等);孕婦的全身狀態(tài)(如營養(yǎng)不良)、前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合情況(切緣是否對和整齊);術(shù)后子宮切口愈合情況(是否感染、有無產(chǎn)后晚期大出血)，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時間;前次手術(shù)所在醫(yī)院的級別等。國內(nèi)外大量文獻報道認為，瘢痕子宮再次足月妊娠，排除陰道試產(chǎn)的禁忌癥，掌握好適應癥，予以合理的干預，嚴密觀察產(chǎn)程，陰道分娩是可行的［4］。與直接選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩相比，具有產(chǎn)時產(chǎn)后出血量少、新生兒并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床探索及研究。

我院是全國危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測醫(yī)院，年分娩量約4200人。通過對2011年1月至2012年5月在我院住院的剖宮產(chǎn)病例資料進行回顧性統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示:瘢痕子宮是此階段剖宮產(chǎn)的第一位因素;占剖宮產(chǎn)率的55%左右。針對上述現(xiàn)狀，我院自2012年6月開始進行了一項課題研究《瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩最佳方法的探討》，其結(jié)果顯示:對于符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮再次足月妊娠者，采取聯(lián)合干預①+②+③+④，必要時加用⑤方法，陰道試產(chǎn)的成功率達85%，高于國內(nèi)有關(guān)報道［5］。該方法是瘢痕子宮再次足月妊娠這類特殊人群的一種較理想分娩方式。但是對于這類特殊人群行陰道試產(chǎn)，必需嚴格把握陰道試產(chǎn)的指征，排除禁忌癥;其次要有過硬的產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)及高度的責任心，能夠及早識別和正確處理產(chǎn)程中的異常情況，采取綜合干預措施，做好產(chǎn)婦的心理指導，增強其陰道分娩的信心，解除對陰道分娩的恐懼心理，利用合適的方法，加快產(chǎn)程進展，避免子宮下段多度伸展發(fā)生子宮破裂;減輕疼痛，最終為產(chǎn)婦營造溫馨舒適、安全放心的分娩環(huán)境，提高陰道試產(chǎn)的成功率，減少甚至避免分娩并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 黃磊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2008，25(3):551 ～552.

［2］ 隗洪進，隗伏冰，等.再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):414 ～416.

［3］ 劉杰，王靜云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18:268 ～270.

［4］ 張海娟，楊玉秀，張志敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)臨床分析［J］.2014，20:3110 ～3112.

［5］ 丁平.瘢痕子宮再次妊娠的分娩結(jié)果探討［J］.四川醫(yī)學，2013，34(7):1017 ～1019.