褚耀南

(勝利油田中心醫(yī)院心血管外科， 山東 東營(yíng) 257034)

急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病率和致死率均比較高，一直以來(lái)都是醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一，近年來(lái)利用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(即PCI)，已能在一定程度上保障患者的生命安全，但PCI的具體手術(shù)方式有多種，簡(jiǎn)單抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用也有爭(zhēng)論，且患者的一般情況很可能?chē)?yán)重影響預(yù)后，但目前我們尚未歸納出那些一般情況對(duì)預(yù)后的影響更為主要，這就對(duì)我們選擇合適的手術(shù)方案帶來(lái)了困難［1，2］。本文分析抽吸導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，并重點(diǎn)探究了死亡患者與存活患者之間的差異性，為提升患者的存活率做參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共搜集131例患者的資料，入院時(shí)間2011年9月至2013年9月，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為急性ST段抬高型心肌梗死，且行急癥PCI手術(shù)后治療?；颊吣挲g(29-87)歲，平均(59.2±10.8)歲，均合并有其他血液循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等。入選標(biāo)準(zhǔn)如下:發(fā)病至治療時(shí)間不超過(guò)12h;冠脈介入治療成功;不存在心室肥厚問(wèn)題;不存在各類(lèi)影響觀察指標(biāo)的心肌病、心臟病、其他重要臟器疾病、腫瘤等疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 研究方法:采用回顧性分析的方法，從患者的病歷中搜集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 預(yù)后指標(biāo)［3］:住院時(shí)間、術(shù)中室顫率、TIMI3 級(jí)血流的術(shù)后值、ST段回落率、術(shù)后并發(fā)癥情況、超聲心動(dòng)圖情況等，以此評(píng)價(jià)患者近期臨床預(yù)后。其中ST段回落是指術(shù)前1h到術(shù)后1h內(nèi)，梗死部位ST段回落幅度超過(guò)50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以的形式表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)的形式表示，行卡方檢驗(yàn)，若P＜0.05，視為差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 抽吸導(dǎo)管的影響 n(%)

表2 死亡組與存活組信息對(duì)比 n(%)

2.1 抽吸導(dǎo)管的影響:主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1所示。分析可知，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管組，患者的TIMI3級(jí)血流率為93.1%，LVEF≥50%率為 71.2%，ST 段回落率為 92.0%，明顯優(yōu)于未使用抽吸導(dǎo)管患者(即對(duì)照組)相應(yīng)的 72.7%、43.2%、79.5%的數(shù)據(jù)，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 死亡組與存活組重要信息的對(duì)比:本組131例患者中，共出現(xiàn)13例死亡病例，其與剩余118例存活患者間一般信息的比較如表2所示。分析可知，年齡、糖尿病史、吸煙史、心源性休克史、介入時(shí)間、手術(shù)途徑、應(yīng)用替羅非班與否都與患者的存活率有很大的關(guān)系。

3 討論

冠狀動(dòng)脈性心臟病是目前最常見(jiàn)的死亡的原因之一，其種類(lèi)主要包括慢性的心肌缺血綜合征以及急性冠脈綜合征［4，5］。而急性的冠脈綜合癥有主要包括急性ST段抬高型的心肌梗死以及非ST段抬高型的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛三類(lèi)。急性ST段抬高型的心肌梗死是較為常見(jiàn)的心肌梗死類(lèi)型，在臨床當(dāng)中發(fā)病快、發(fā)展快并且死亡率極高，對(duì)患者的生命安全形成巨大的威脅［6］。近年來(lái)PCI已成為臨床首選，這主要是因?yàn)?①患者治療后即可適量活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，而且能夠減少血栓的形成，減少了病人的痛苦。②橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)大的神經(jīng)，減少了神經(jīng)損傷，降低了血腫并發(fā)癥的發(fā)生率。③手掌部有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的雙重供血，即使橈動(dòng)脈完全閉塞也不會(huì)發(fā)生缺血壞死。

經(jīng)橈冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療主要包括經(jīng)橈冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和支架置入術(shù)。隨著先進(jìn)設(shè)備的引入和技術(shù)的不斷提高，PCI作為介入心臟病學(xué)的重要內(nèi)容已趨于成熟，國(guó)外許多較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已肯定了PCI對(duì)冠心病心肌梗死的治療價(jià)值。傳統(tǒng)的PCI治療途徑是以經(jīng)橈穿刺股動(dòng)脈插管法為主，許多病人在術(shù)后止血困難，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢制動(dòng)，在拔出鞘管時(shí)容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射致使心率減慢、血壓降低，另外穿刺局部可出現(xiàn)血腫、夾層及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，出血嚴(yán)重者甚至需要輸血和請(qǐng)血管外科處理，如處理不及時(shí)甚至可危及病人的生命，該途徑影響了PCI治療后抗凝和抗栓藥物的連續(xù)應(yīng)用，可能使原發(fā)病惡化，降低了PCI治療冠心病的總體效果，甚至增加了總死亡率，并很難在短期內(nèi)在同一股動(dòng)脈行第二次PCI治療，部分地限制了PCI在冠心病治療中的作用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI作為經(jīng)股動(dòng)脈途徑的替代途徑之一，其優(yōu)點(diǎn)明顯，在平均手術(shù)操作時(shí)間、導(dǎo)管平均到達(dá)冠狀動(dòng)脈時(shí)間、首次支架置入成功率、平均使用導(dǎo)管數(shù)、術(shù)后血管造影結(jié)果和主要冠狀動(dòng)脈事件等方面與股動(dòng)脈組比較無(wú)顯著性差別，而經(jīng)橈動(dòng)脈組在局部并發(fā)癥(出血或小血腫)、壓迫止血或病人移動(dòng)、平均住院時(shí)間和減少病人不適反應(yīng)等方面均明顯優(yōu)于股動(dòng)脈組，且不影響術(shù)后的抗凝或抗栓藥物的連續(xù)應(yīng)用，多數(shù)病人樂(lè)于接受，是較理想的替代經(jīng)股動(dòng)脈行PCI的途徑。雖然經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI治療冠心病已成為很盛行的心導(dǎo)管診斷和介入治療的方法，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)約10-30%的病人因各種原因不適合經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI治療。另外隨著心臟外科冠脈搭橋手術(shù)的普及開(kāi)展，橈動(dòng)脈可作為病人的一個(gè)潛在的冠脈搭橋備用血管，所以臨床上需要一條即具備經(jīng)橈動(dòng)脈途徑同樣的優(yōu)點(diǎn)又操作方便的PCI途徑。國(guó)外小規(guī)模的經(jīng)尺動(dòng)脈途徑行介入治療的初步結(jié)果顯示經(jīng)尺動(dòng)脈途徑具有與經(jīng)橈動(dòng)脈途徑同樣的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后即刻便可下床活動(dòng)，并可避免出血、血腫等主要并發(fā)癥的發(fā)生，既減少了病人的痛苦又減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，縮短了術(shù)后臥床時(shí)間和總的住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，雖然操作有一定困難，但可作為一條PCI治療次選血管，而且經(jīng)尺動(dòng)脈途徑行PCI可儲(chǔ)備橈動(dòng)脈以備搭橋之用，所以，當(dāng)其他途徑選擇不適合時(shí)，經(jīng)尺動(dòng)脈途徑可應(yīng)用于心血管介入診斷和治療。本研究包括兩個(gè)系列，分別探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑直接冠狀動(dòng)脈介入治療(RAA-PCI)急性心肌梗死(AMI)的可行性和安全性及經(jīng)尺動(dòng)脈途徑經(jīng)橈冠狀動(dòng)脈介入治療(UAA-PCI)的可行性。

目前對(duì)PCI并沒(méi)有特別嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以至于諸多研究顯示出大不一樣的近期臨床預(yù)后。傳統(tǒng)上，我們認(rèn)為再灌注時(shí)間窗、手術(shù)途徑等是比較重要的影響因素，但僅憑這幾點(diǎn)也無(wú)法有效保證患者的近期臨床預(yù)后?；趯?duì)手術(shù)適應(yīng)面的認(rèn)識(shí)，我們知道，PCI不僅對(duì)靶動(dòng)脈沒(méi)有嚴(yán)格需求，在手術(shù)時(shí)機(jī)、輔助藥物等方面也沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。本例的研究，清楚的展示出手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等的選擇，能夠明顯地影響患者近期預(yù)后，具體上看，手術(shù)中應(yīng)用抽吸能夠顯著提升患者的近期預(yù)后，同時(shí)患者年齡、糖尿病史、吸煙史、心源性休克史、介入時(shí)間、手術(shù)途徑、應(yīng)用替羅非班與否都可能與其存活率有直接的關(guān)系。這些論點(diǎn)得到了馬東星、王智等人的驗(yàn)證，具備一定的普遍適用性。

［1］ 馬東星，劉惠亮，姚宏英，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):476-478.

［2］ 王群中，戴天怡，方佳琪，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)中TIMI血流的影響［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，17(1):17-19.

［3］ 顧文明，陳德盛，張文吉，等.fQRS、Tp-ec、QTd與急性心肌梗死PCI術(shù)后惡性心律失常發(fā)生的關(guān)系［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，45(5):684-687.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

［5］ Stammberger H R，Kenney DW.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature［J］.Ann Oto Rhinol Laryngol，2011，167(suppl):7-16.

［6］ Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，129:497-507.