孫俊華， 袁義強(qiáng)， 趙育潔， 于 力， 王瑞敏， 孫 運(yùn)， 牛思泉， 毛幼林

(河南省鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科， 河南 鄭州 450017)

射頻消融術(shù)是臨床治療局灶性房性心動(dòng)過速(Facalatrial atrial tachycardia，F(xiàn)AT)的有效方法，但由于兒童FAT起源部位變異度較大，常規(guī)標(biāo)測方法空間結(jié)構(gòu)難以定位，增加了治療的不確定性［1］。三維標(biāo)測系統(tǒng)(Three dimensional mapping system，CARTO)用以指導(dǎo)成人FAT射頻消融治療已取得顯著成效，但在兒童FAT治療中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究對(duì)58例FAT患兒在CARTO指導(dǎo)下行射頻消融治療，探討其可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，有明顯臨床癥狀，經(jīng)心電圖、心臟超聲、體格檢查等確診;②經(jīng)心理及藥物治療無效或無法耐受長期藥物治療者;③紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅰ-Ⅱ級(jí);④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。

1.2 臨床資料:選取2011年1月至2014年1月在本院治療的 FAT患兒116例。將116例患者采用SPSS17.0產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，每組58例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法:兩組術(shù)前均停用抗心律失常藥物超過5個(gè)半衰期。對(duì)照組在X線透視下進(jìn)行射頻消融，觀察組在CARTO標(biāo)測指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融，具體操作如下:

1.3.1 電生理檢查:將電極導(dǎo)管放置在冠狀靜脈竇、希氏束、右心室尖及高位右房上;程序刺激以誘發(fā)房速，根據(jù)房速最早心房電激動(dòng)點(diǎn)結(jié)合體表心電圖P波形態(tài)判斷點(diǎn)激動(dòng)起源部位。

1.3.2 CARTO標(biāo)測:激動(dòng)順序標(biāo)測采用CARTO XP系統(tǒng)(美國Bio-sense Webster公司生產(chǎn))。以冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端作為參考電極，調(diào)整好感興趣窗，一般將心動(dòng)過速周長的90%設(shè)置為房速時(shí)電激動(dòng)采集窗口，在房速發(fā)生時(shí)構(gòu)建左心房或右心房的三維解剖及激動(dòng)順序模型;依次標(biāo)測上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、希氏束、三尖瓣環(huán)、房間隔、心房等碎裂電位，或重點(diǎn)標(biāo)測雙電位區(qū)域。在標(biāo)測中如電激動(dòng)從最早激動(dòng)點(diǎn)離心性傳導(dǎo)，心房內(nèi)總激動(dòng)時(shí)間短于心動(dòng)過速周長則可判定為FAT。如果激動(dòng)順序?yàn)闉閲@一個(gè)中心點(diǎn)向四周放射樣傳導(dǎo)，消融靶點(diǎn)為最早激動(dòng)點(diǎn);如果激動(dòng)順序?yàn)樽钤缂?dòng)點(diǎn)與最晚激動(dòng)點(diǎn)首尾相連，消融靶點(diǎn)為關(guān)鍵性峽部。

1.3.3 射頻消融術(shù):在CARTO標(biāo)測下確定好消融靶點(diǎn)后進(jìn)行消融。將溫度控制在43℃ -45℃范圍內(nèi);功率設(shè)置為30-35W;每次放電30-60s，放電10s內(nèi)終止房速為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)鞏固放電30s。

1.4 觀察指標(biāo):在治療過程中記錄X線曝光量、曝光時(shí)間及手術(shù)時(shí)間;術(shù)后第1、2、7、14d定期做心電圖檢查以平價(jià)治療效果;隨后隨訪6-12個(gè)月，每2個(gè)月隨訪一次24hHolter以觀察心律失常發(fā)作情況及房速復(fù)發(fā)情況。

1.5 消融成功判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后30min-1h內(nèi)行心房刺激、順序刺激以及靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素等，仍無法再次誘發(fā)房速;術(shù)后患者不服用任何抗心律失常藥物無房速發(fā)作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組消融成功率高于對(duì)照組的(P＜0.05);觀察組X線曝光時(shí)間短于對(duì)照組的(P＜0.01);曝光量小于對(duì)照組的(P＜0.01);觀察組成功消融患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有2例復(fù)發(fā)FAT心律失常，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及治療效果比較 n(%)

3 討論

局灶性房性心動(dòng)過速的電生理特征為電激動(dòng)起源于心房小面積的異位灶，以此向其周圍心房組織傳導(dǎo)［3］。FAT可發(fā)生于兒童各年齡段，但有關(guān)兒童FAT的流行病學(xué)資料極為有限，加之小兒組織器官尚未發(fā)育完全，臨床目前尚缺乏無爭議且具有理論依據(jù)的治療指南。

射頻消融術(shù)是臨床治療房速的有效方法，近年研究發(fā)現(xiàn)其在兒童FAT治療中安全可靠，但其療效不僅取決于手術(shù)技術(shù)，還取決于術(shù)中的標(biāo)測方法。在CARTO標(biāo)測系統(tǒng)出現(xiàn)之前，常規(guī)的標(biāo)測手段是在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)采用大頭導(dǎo)管交替標(biāo)測以尋找房速的最早激動(dòng)點(diǎn)，即俗稱的“蛙跳法”［4］。該手段對(duì)右房的FAT標(biāo)測快速、準(zhǔn)確，但由于左房結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常常無法準(zhǔn)確標(biāo)測消融靶點(diǎn)。Hanumandla等［5］研究報(bào)道，對(duì)FAT患者在常規(guī)標(biāo)測方法下進(jìn)行射頻消融的成功率僅為75%-90%。本研究中，對(duì)照組消融成功率僅為86.21%，而且消融不成功者多為左房FAT，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)常規(guī)標(biāo)測方法在一定程度上影響射頻消融療效。

CARTO系統(tǒng)是目前最為先進(jìn)的電生理標(biāo)測與導(dǎo)航系統(tǒng)之一，其通過體表的三對(duì)電極產(chǎn)生三維正交電場，這些電極導(dǎo)管所采集的電信號(hào)可作出三維定位，進(jìn)而構(gòu)造出心腔的三維幾何圖形，能引導(dǎo)導(dǎo)管在感興趣區(qū)域進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測，提高消融靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性［6］。房速從發(fā)病機(jī)制而言主要分為局灶性及大折返性，局灶性在CARTO系統(tǒng)構(gòu)建的三維圖像及順序模型中主要表現(xiàn)為電激動(dòng)圍繞一個(gè)中心點(diǎn)呈離心性傳導(dǎo)，而該中心點(diǎn)往往是 FAT的最早激動(dòng)點(diǎn)，可作為消融靶點(diǎn)［7］。葉鉅亨等［8］研究報(bào)道，在 CARTO 引導(dǎo)下射頻消融成功率可達(dá)95.7%。本研究中，觀察組射頻消融成功率為100%，高于對(duì)照組的86.21%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)CARTO系統(tǒng)對(duì)兒童FAT的標(biāo)測更為準(zhǔn)確，為消融靶點(diǎn)的定位提供可靠依據(jù)。左心房的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，消融靶點(diǎn)較難定位。CARTO的順序模型往往表現(xiàn)為整個(gè)房間隔均為紅色，這時(shí)候穿刺房間隔后重點(diǎn)標(biāo)測即可準(zhǔn)確定位最早激動(dòng)點(diǎn)，方便、精準(zhǔn)。X線多體位投照是射頻消融術(shù)完成的必備過程，但長時(shí)間的X線暴露會(huì)對(duì)身體造成一定傷害［9］。由于兒童FAT起源部位變異度較大，與CARTO相比，常規(guī)標(biāo)測方法空間結(jié)構(gòu)難以定位或定位耗時(shí)較長，X線曝光量及照射時(shí)間較長。孫朝陽等［10］研究報(bào)道，CARTO引導(dǎo)下射頻消融，X線曝光量較常規(guī)標(biāo)測手段減少30%-50%，而曝光時(shí)間可縮短50%以上。本研究中，觀察組X線曝光量小于對(duì)照組，而曝光時(shí)間也顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，提示CARTO可減少X線對(duì)患者造成的損害。

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