李文英， 喬愛(ài)琴， 吳春艷

(1.河北省張家口市婦幼保健院新生兒科， 河北 張家口 075000 2.河北省張家口市赤城縣醫(yī)院，河北 赤 城 075500)

呼吸衰竭指由各種原因?qū)е碌闹袠谢?和)外周性的呼吸生理功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓(arterial carbon dioxide tension，PaCO2)增加，是臨床重要的危重病［1］。新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力低下，當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)極易發(fā)生呼吸衰竭，故在NICU中使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的頻率較高，是治療呼吸衰竭的重要手段。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)可出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良以及撤機(jī)后喉頭水腫致氣道堵塞發(fā)生反復(fù)的呼吸暫停致病情加重，增加重新插管呼吸機(jī)治療的幾率，增加感染的機(jī)會(huì)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，NCPAP現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用，有研究表明，在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用NCPAP模式過(guò)渡，在不增加并發(fā)癥的前提下，撤機(jī)成功率得以提高，減少了再次氣管插管重復(fù)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)，從而提高了NRDS患兒的搶救成功率［2］。隨著NCPAP的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥直接影響了臨床治療效果。為此，我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室引進(jìn)加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣(HHFNC)應(yīng)用于臨床，與NCPAP在新生兒呼吸衰竭撤機(jī)后預(yù)防拔管失敗的療效中進(jìn)行了對(duì)照研究，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年6月至2013年6月收治的新生兒呼吸衰竭60例，男51例，女42例，均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):有危及生命的先天畸形(PDA除外);需要外科治療，如先天性膈疝，氣管－食管瘺，臍膨出、腹裂等;上氣道或下氣道的畸形，如Robin綜合癥，下頜面骨發(fā)育不全，眼、耳、脊柱發(fā)育不良綜合癥，唇腭裂;未控制的活動(dòng)性氣漏綜合征。93例患兒做隨機(jī)分組，分為HHFNC組48例，NCPAP組45例。兩組患兒除通氣方式外，其余治療相同。且兩組患兒在性別、出生體重、胎齡、剖宮產(chǎn)、吸入性肺炎、窒息腦病、RDS發(fā)生率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法:當(dāng)患兒達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)可考慮拔管撤機(jī):①患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸良好，并維持一定的有效通氣量，使 SPO2持續(xù)保持在88% －95%;②吸氣峰壓(PIP)＜10－15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸末正壓(PEEP)=2－4cmH2O，呼吸頻率(RR)10－15次/min，吸入氧濃度(FiO2)＜0.03;③動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，PCO2維持在40－65mmHg。NCPAP組患兒拔管撤機(jī)后給予CPAP輔助呼吸支持，應(yīng)用英國(guó)EME公司生產(chǎn)的Infant Flow System NCPAP通氣機(jī)，據(jù)患兒頭圍選擇合適的帽子、鼻塞，使鼻子與鼻塞密閉不漏氣，產(chǎn)生有效壓力，調(diào)節(jié)流量(Flow)6－10L/min，PEEP4－6cmH2O，F(xiàn)iO2可選擇比拔管前高5% －10%，使經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)維持在88% －95%，根據(jù)病情給予常規(guī)治療。若NCPAP失敗給予氣管插管呼吸機(jī)通氣治療。HHFNC組患兒拔管撤機(jī)后給予HHFNC輔助呼吸支持，HHFNC組采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導(dǎo)管型號(hào)為CE0123，鼻導(dǎo)管外徑為0.2cm。根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度，流量由流量表調(diào)節(jié)，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調(diào)節(jié)，所需氧濃度值較準(zhǔn)確，參數(shù)初始設(shè)置:Flow 4－8 L/min，F(xiàn)iO2可選擇比拔管前高5% －10%，使SPO2維持在88% －95%，鼻導(dǎo)管和鼻腔之間有一定的間隙，不會(huì)壓迫鼻腔組織。若HHFNC失敗給予氣管插管呼吸機(jī)通氣治療。若拔管失敗再次插管標(biāo)準(zhǔn)如下:存在一條或多條標(biāo)準(zhǔn):正壓通氣30s仍呼吸暫停，心率低于100次/min;6h內(nèi)需要一次或以上加壓給氧;6h內(nèi)有6次或以上血氧下降，需要刺激或給氧;FiO2＞0.60，方能維持 SPO2大于等于88%;持續(xù)或嚴(yán)重呼吸困難，盡管已經(jīng)充分吸痰但疑氣道堵塞;嚴(yán)重代酸或呼酸:2次血?dú)獗憩F(xiàn)為pH＜7.20(動(dòng)脈血BE＞－10mmoL/L)和pCO2＞65mmHg;嚴(yán)重心血管狀況不穩(wěn)定(HR＜60次/min或休克)或需要外科手術(shù)。如第一次拔管嘗試后無(wú)任何理由需要再次插管至少7d定為拔管成功，如拔管后7d內(nèi)需要再次氣管插管定為拔管失敗。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患兒拔管失敗率、病死率及并發(fā)癥如呼吸暫停、開(kāi)奶時(shí)間、腹脹、鼻粘膜損傷、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SAS9.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式來(lái)表述，方差分析推斷組間差異;定性資料用百分比表示，組間差異用卡方分析來(lái)推斷，當(dāng)不符合卡方分析條件時(shí)，采用fisher精確概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組撤機(jī)成功率比較:7d內(nèi)HHFNC組拔管失敗再次插管的共6例，總的發(fā)生率12.5%;NCPAP組拔管失敗再次插管的共5例，總的發(fā)生率11.113%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較:HHFNC組呼吸暫停、腹脹、鼻黏膜損傷的發(fā)生率均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，開(kāi)奶時(shí)間明顯短于NCPAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HHFNC組的支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率低于NCPAP組，視網(wǎng)膜病發(fā)生率HHFNC組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P＞0.05)。

2.3 兩組轉(zhuǎn)歸比較:HHFNC組2例死亡，其中1例是早產(chǎn)兒RDS，另一例重癥肺炎，均是家屬放棄后死亡。NCPAP組4例死亡，其中3例是早產(chǎn)兒RDS，1例是窒息腦病，家屬放棄治療后死亡。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P=0.43)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果和相關(guān)性損傷及并發(fā)癥比較n(%)

3 討論

呼吸衰竭時(shí)患兒可有呼吸困難(窘迫)的表現(xiàn)，如呼吸音降低或消失、嚴(yán)重的三凹征或吸氣時(shí)有輔助呼吸機(jī)參與，可有意識(shí)狀態(tài)的改變。新生兒期以呼吸衰竭多見(jiàn)，如按患兒需要輔助通氣作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有作者統(tǒng)計(jì)呼吸衰竭約占活產(chǎn)新生兒的1.8%，死亡率為11.1%。隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣在臨床中廣泛應(yīng)用，使得患有呼吸衰竭的患兒搶救成功率明顯提高，但撤機(jī)后部分患兒可能再次發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥及高碳酸血癥，不能順利拔管撤機(jī)，反復(fù)氣管插管呼吸機(jī)治療后呼吸機(jī)使用并發(fā)癥發(fā)生率提高，更不易撤機(jī)，增加病死率。能否順利拔管撤機(jī)，提高患兒生存率、提高生存質(zhì)量，目前是新生兒科醫(yī)師治療中較為棘手的問(wèn)題。

新生兒氣道直徑小，毛細(xì)支氣管平滑肌薄而少，氣道粘膜血管豐富，炎癥時(shí)粘膜易腫脹和分泌物堵塞，是導(dǎo)致呼吸道梗阻的主要原因;此外支氣管壁軟弱，易于塌陷也是導(dǎo)致呼吸道阻力增加的原因。NCPAP是一種無(wú)創(chuàng)通氣方法，可提供持續(xù)的氣道正壓，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺表面活性物質(zhì)消耗，改善肺順應(yīng)性，增加肺氧合作用，刺激肺膨脹反射和抑制肺縮小反射，使肺泡舒縮作用穩(wěn)定，可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)NCPAP可產(chǎn)生患兒頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥，影響了患兒的治療效果。

近年來(lái)，HHFNC不斷進(jìn)入臨床，為新生兒開(kāi)創(chuàng)了又一個(gè)無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式［3］。我科HHFNC采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導(dǎo)管型號(hào)為 CE0123，鼻導(dǎo)管外徑為0.2cm。HHFNC的原理是應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓。由于壓力和流量有直接關(guān)系，流量增加時(shí)，平均氣道壓力增加，HHFNC實(shí)際上是傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療持續(xù)正壓通氣的另一種模式。研究中HHFNC可提供加熱濕化的呼吸氣體，最佳氣道濕化對(duì)維持氣道通暢至關(guān)重要，可保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，使熱量和水分盡可能少散失，減小氣流阻力，從而保護(hù)脆弱的鼻氣道。加溫濕化器溫度據(jù)室內(nèi)溫度，一般調(diào)節(jié)為37℃左右即可，使輸入患兒呼吸道的氣體溫度與體內(nèi)溫度適合，發(fā)揮良好的濕化功能，如溫度過(guò)高，管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水較多，可通過(guò)鼻導(dǎo)管吸入氣道內(nèi)，直接造成患兒吸入，長(zhǎng)時(shí)間可能增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)。由于HHFNC不直接接觸患兒氣道，有效地減少或避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少了支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)［4］，HHFNC在流量最大達(dá)到5L/min的時(shí)候，對(duì)早產(chǎn)兒呼吸和肺順應(yīng)性的改善與6cmH2O的NCPAP相當(dāng)，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預(yù)防呼吸暫停。在通氣功能上，HHFNC能較快的糾正高碳酸血癥，較短的時(shí)間內(nèi)改善患兒的氧合，這也解釋了研究中HHFNC組呼吸暫停、拔管失敗的發(fā)生率明顯低于NCPAP組的原因。腹脹是NCPAP呼吸支持中常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究中顯示NCPAP組腹脹發(fā)生率明顯高于HHFNC組，腹脹使患兒膈肌抬高，胸廓擴(kuò)張受限，肺部有效通氣量減少，呼吸機(jī)受累，患兒出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、缺氧，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，開(kāi)奶時(shí)間延遲，加重病情，增加了重新插管有創(chuàng)治療的幾率，這也解釋了HHFNC組呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低的原因。HHFNC通過(guò)鼻導(dǎo)管輸送高流量的濕化空氧混合氣體，并提供一定水平的呼吸支持。根據(jù)病情可調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度，流量由流量表調(diào)節(jié)，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調(diào)節(jié)，所需氧濃度值較準(zhǔn)確，避免高濃度吸氧造成早產(chǎn)兒眼底視網(wǎng)膜病變，研究中顯示，HHFNC治療的患兒無(wú)需戴頭帽，直接將適宜雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，所使用的雙鼻導(dǎo)管外徑為0.2cm，鼻導(dǎo)管和鼻腔之間有一定的間隙，不存在外力壓迫，操作中較易固定，有效避免了NCPAP造成患兒鼻粘膜損傷的副作用，患兒更易耐受，具有一定的優(yōu)勢(shì)，便于臨床應(yīng)用。

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