嚴(yán)宇鵬， 王 冀， 王怡璐， 魏慶慶， 胡羅文， 孫穎穎， 李 莉

(煤炭總醫(yī)院ICU， 北京 100028)

低氧血癥是肺部疾病的一種常見并發(fā)癥［1，2］，重癥肺部感染中更為常見，患者往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的肺不張情況［3，4］，臨床較為常用的治療手段為機(jī)械通氣［5，6］，但單純的機(jī)械通氣不能讓肺泡重新開啟，還有可能造成正常肺泡的過渡膨脹與氣壓傷發(fā)生，進(jìn)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成明顯的影響，這會(huì)影響到患者的預(yù)后狀況。為了探討俯臥位肺復(fù)張對(duì)改善重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流的作用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，本院選取2011年10月至2013年12月診治的重癥肺部感染低氧血癥患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別行仰臥位肺復(fù)張和俯臥位肺復(fù)張，針對(duì)兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況、氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流狀況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況、不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本院2011年10月至2013年12月診治的重癥肺部感染低氧血癥患者52例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有其他器質(zhì)性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，26例患者實(shí)施仰臥位肺復(fù)張為對(duì)照組，年齡為24－76歲，平均年齡為58.6±10.7歲，其中男性14例，女性12例。急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為17－19分，平均APACHEⅡ評(píng)分為18.2±0.5分。26例患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張為觀察組，年齡為21－75歲，平均年齡為57.9±11.3歲，其中男性13例，女性13例。APACHEⅡ評(píng)分為17－19分，平均APACHEⅡ評(píng)分為18.1±0.6分。兩組患者間基礎(chǔ)情況(年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法:指導(dǎo)患者行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度。經(jīng)患者的右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管以建立補(bǔ)液通路，監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓，并將其控制于8－12cmH2O之間，經(jīng)患者的橈動(dòng)脈置管，給予其持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，以便于進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的分析?；颊咝袣夤懿骞芑驓夤芮虚_后要接呼吸機(jī)，型號(hào)為美國(guó)泰科公司生產(chǎn)的PB－840型呼吸機(jī)，實(shí)施輔助呼吸，設(shè)定通氣模式為輔助/控制+呼吸末正壓通氣模式，設(shè)定潮氣量為8mL/kg，設(shè)定呼吸末正壓為6cmH2O，設(shè)定流量觸發(fā)靈敏度為2L/min，設(shè)定呼吸頻率為15次/min，設(shè)定吸入氧濃度為40－100%，設(shè)定呼吸機(jī)的送氣方式為方波。對(duì)照組患者實(shí)施仰臥位肺復(fù)張，觀察組患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張，實(shí)施治療前要給予患者5mg力月西和2mg萬可松靜脈注射以鎮(zhèn)靜并抑制自主呼吸，有助于清理患者的呼吸道。肺復(fù)張適應(yīng)癥如下:血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，機(jī)械通氣FiO2為60%時(shí)，SaO2不足90%，經(jīng)積極的氣道管理和胸部理療，甚至纖維支氣管鏡治療后氧合指標(biāo)改變?nèi)匀徊幻黠@的患者。

在常規(guī)機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上，采用FiO2100%，呼吸末正壓20cmH2O+PC20cmH2O法進(jìn)行肺復(fù)張，維持治療2min后，給予患者動(dòng)靜脈血行血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式參數(shù)到肺復(fù)張前水平。在肺復(fù)張期間，如果出現(xiàn)低氧血癥加重、血壓過低等并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)降低呼吸末正壓通氣水平，并給予患者對(duì)癥處理。注意觀察患者的不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo):重癥肺部感染低氧血癥患者的觀察指標(biāo)如下:基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況(心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度)、氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流狀況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況(中心靜脈壓、心臟排血指數(shù)、每搏指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、全身血管阻力、胸內(nèi)容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、全身血管阻力)、不良反應(yīng)情況(氣胸、縱膈氣腫)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)資料使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況比較:兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況比較結(jié)果顯示，治療后，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均有所下降，觀察組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者血氧飽和度均顯著增加，觀察組患者血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況比較(±s)

表1兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)的改變情況比較(±s)

注:#為兩組患者相比較P＜0.05;*為治療前后相比較P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 心率(次/min) 平均動(dòng)脈壓(mmHg) 血氧飽和度(%)26 86.72 ±10.58 73.26 ±5.67 90.24 ±6.43觀察組 26 87.14 ±11.36 73.93 ±4.76 90.12 ±6.87治療后 對(duì)照組 26 83.43±9.81 70.65±7.12 94.35±2.56*觀察組 26 82.52 ±10.27 68.23 ±8.04 98.94 ±0.71#*治療前 對(duì)照組

2.2 兩組患者的氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流狀況比較:兩組患者的氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流狀況比較結(jié)果顯示，治療后，兩組患者氧合指數(shù)均顯著增加，而Qs/QT均顯著降低。觀察組患者氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，觀察組患者Qs/QT明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者的氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流狀況比較(±s)

表2兩組患者的氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流狀況比較(±s)

注:#為兩組患者相比較P＜0.05;*為治療前后相比較P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)肺內(nèi)分流(Qs/QT，%)26 267.83 ±41.27 13.68 ±1.25觀察組 26 270.65 ±34.92 13.82 ±1.07治療后 對(duì)照組 26 328.74±59.03* 10.13±0.84*觀察組 26 389.56 ±46.12#* 9.35 ±0.71#*治療前 對(duì)照組

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較:兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較結(jié)果顯示，肺復(fù)張時(shí)，兩組患者中心靜脈壓、心臟排血指數(shù)、每搏指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)均顯著降低，而全身血管阻力均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者全身血管阻力、胸內(nèi)容量指數(shù)均有所增加，而血管外肺水指數(shù)均有所降低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者相比較，中心靜脈壓、心臟排血指數(shù)、每搏指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、全身血管阻力、胸內(nèi)容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、全身血管阻力的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，(見表3、4、5)。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較:兩組患者的不良反應(yīng)情況比較結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＞0.05)，見表6。

表3兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較(±s)

表3兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較(±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

26 6.27 ±1.60 3.89 ±0.51 38.25 ±7.42觀察組 26 6.19 ±1.53 3.73 ±0.64 37.19 ±6.84肺復(fù)張時(shí) 對(duì)照組 26 3.67±1.25* 3.24±0.72* 32.15±3.90*觀察組 26 3.52 ±0.93* 3.19 ±0.58* 31.28 ±4.26*心臟排血指數(shù) 每搏指數(shù)治療前 對(duì)照組時(shí)間 組別 例數(shù) 中心靜脈壓(mmHg)

表4兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較±s)

表4兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

26 768.53 ±41.69 31.20 ±4.67 1542.37 ±107.54觀察組 26 759.26 ±38.24 30.98 ±3.26 1539.28 ±116.73肺復(fù)張時(shí) 對(duì)照組 26 679.24±31.07* 25.61±3.84* 1583.51±121.06觀察組 26 665.31 ±20.78* 26.15 ±4.07*全身血管阻力治療前 對(duì)照組時(shí)間 組別 例數(shù) 全心舒張期末容積指數(shù)(mL/m2)全心射血分?jǐn)?shù)(%)1594.30 ±114.71

表5兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較±s)

表5兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況比較±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 胸內(nèi)容量指數(shù)(mL/m2) 血管外肺水指數(shù)(mL/kg) 全身血管阻力(%)26 879.21 ±20.83 6.54 ±1.20 8.32 ±1.37觀察組 26 880.34 ±31.42 6.51 ±0.96 8.29 ±1.05肺復(fù)張時(shí) 對(duì)照組 26 885.62±32.97 6.34±0.87 11.02±1.84*觀察組 26 889.73 ±41.60 6.21 ±0.75 11.89 ±1.93*治療前 對(duì)照組

表6 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較n(%)

3 討論

肺部感染是臨床常見病癥［8，9］，是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張感染等肺部感染性疾病的總稱，多為下呼吸道感染，主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。老年人是肺部感染的高發(fā)人群［10］，由于自身的身體機(jī)能較弱，病情將難以有效控制，很容易進(jìn)一步發(fā)展，而成為重癥肺部感染患者。低氧血癥是重癥肺部感染較為常見的一種并發(fā)癥，會(huì)惡化患者的病情，容易造成患者發(fā)生不同程度的肺不張，而影響到患者的呼吸功能。

機(jī)械通氣是臨床治療重癥肺部感染低氧血癥的常用方法，但單純機(jī)械通氣并不能讓患者的肺泡重新開啟，可能造成正常肺泡的過渡膨脹與氣壓傷，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也會(huì)造成不同程度的影響，都將影響到患者的預(yù)后狀況。近年來，間斷性肺復(fù)張手段逐漸應(yīng)用于臨床治療重癥肺部感染低氧血癥，取得了顯著的臨床療效。肺復(fù)張可通過短時(shí)間增加患者的氣道壓力，以增加患者的肺容積，可在一定程度上讓萎陷的肺泡重新張開，還可有效防止低潮氣量通氣造成的繼發(fā)性肺不張，可減少肺泡萎陷性肺損傷的發(fā)生，并顯著改善患者的氧合指標(biāo)，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

仰臥位肺復(fù)張對(duì)患者下垂部位肺不張的治療效果有限，容易造成正常肺泡的過渡膨脹，容易造成不同程度的氣壓傷，有可能增加患者的治療難度。而俯臥位肺復(fù)張則不同，在改善氧合指標(biāo)的同時(shí)，可減少肺內(nèi)分流，并有效糾正低氧血癥，主要原因在于機(jī)體處于俯臥位時(shí)，胸腔內(nèi)壓差的梯度會(huì)明顯降低，可在一定程度上改善患者肺內(nèi)氣體的不均勻分布狀況，其背側(cè)實(shí)變的肺泡數(shù)量會(huì)明顯減少，可顯著增加具有復(fù)張潛力的肺泡數(shù)量，通過肺復(fù)張可大大增加患者的肺通氣量，由于機(jī)體胸壁順應(yīng)性的降低，可有效限制正常肺泡的過渡膨脹，具有良好的治療效果，不僅可以擴(kuò)大下垂部位塌陷肺泡的開放作用，顯著減少肺表面活性物質(zhì)的損耗，還可明顯減輕患者的肺水腫狀況，可顯著減少炎性遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕患者肺內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，也有助于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

本次研究的結(jié)果表明，治療后，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均有所下降，觀察組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明仰臥位肺復(fù)張與俯臥位肺復(fù)張對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)的影響較小。兩組患者血氧飽和度均顯著增加，觀察組患者血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，說明仰臥位肺復(fù)張與俯臥位肺復(fù)張可顯著改善患者的呼吸狀況，顯著提高氧利用率，其中俯臥位肺復(fù)張的治療效果更好。治療后，兩組患者氧合指數(shù)均顯著增加，而Qs/QT均顯著降低。觀察組患者氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，觀察組患者Qs/QT明顯低于對(duì)照組，說明仰臥位肺復(fù)張與俯臥位肺復(fù)張均可明顯改善患者的氧合指數(shù)，減輕肺內(nèi)分流，其中俯臥位肺復(fù)張的治療效果更佳。

肺復(fù)張時(shí)，兩組患者中心靜脈壓、心臟排血指數(shù)、每搏指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)均顯著降低，而全身血管阻力均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者全身血管阻力、胸內(nèi)容量指數(shù)均有所增加，而血管外肺水指數(shù)均有所降低。兩組患者相比較時(shí)，中心靜脈壓、心臟排血指數(shù)、每搏指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、全身血管阻力、胸內(nèi)容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、全身血管阻力的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明仰臥位肺復(fù)張與俯臥位肺復(fù)張對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響有所不同，其中俯臥位肺復(fù)張對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕微。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明俯臥位肺復(fù)張具有更高的安全性。

［1］ 裴翀，丁震，張?jiān)?，?慢性阻塞性肺疾病患者夜間低氧血癥相關(guān)預(yù)測(cè)因素的分析［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(5):555－558.

［2］ 尤云芝.酒精濕化瓶在搶救顱腦損傷合并肺感染出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(20):29－30.

［3］ 管敏昌，唐蘭芳，湯衛(wèi)紅，等.支氣管肺泡灌洗術(shù)治療兒童感染性肺不張的療效及安全性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2011，19(2):184 －186.

［4］ 劉子娜，楊戎，趙莉，等.肺復(fù)張治療對(duì)糾正深低溫停循環(huán)主動(dòng)脈術(shù)后低氧血癥的療效觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(8):2057 －2060.

［5］ 洪永青，朱蓉，孟自力.機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡介入診治重癥肺部感染的臨床觀察［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10(3):237 －240.

［6］ 黃華興，陳飛鵬.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)的序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭臨床研究的Meta分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4):646－649.

［7］ 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則［M］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(8):697－700.

［8］ 常婷婷，王翎，潘旭東，等.老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原水平測(cè)定的臨床意義［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(15):2091－2093.

［9］ 張儉，王斌，徐長(zhǎng)青.重癥肺部感染患者強(qiáng)化靜脈液體管理的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(17):4122－4124.

［10］ 趙黎明.纖支鏡在老年嚴(yán)重肺部感染合并肺不張中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(14):86 －87.