劉守福， 張 紅

(1.四川省資陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 四川 資陽 641300 2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，早期仍以手術(shù)治療為主，術(shù)后不僅生存率高，而且可較好的保留陰道和卵巢功能［1］。2012年1月至2014年1月，本研究對早期宮頸癌根治術(shù)的患者實施保留盆腔自主神經(jīng)，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年1月至2014年1月，選取符合上述標準的患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組:年齡31－60歲，平均(40.79±6.31)歲;體重指數(shù) 16.59 －28.06kg/m2，平均(21.76 ±5.82)kg/m2;臨床分期:Ⅰb1期9例、Ⅰb2期13例和Ⅱa期18例;病理分型:鱗癌31例、腺癌9例;腫瘤大小2－3cm，平均(2.52±0.35)cm。對照組:年齡 33 －60歲，平均(41.35 ±6.38)歲;體重指數(shù) 16.82 －28.11kg/m2，平均(21.80 ± 5.89)kg/m2;臨床分期:Ⅰb1期10例、Ⅰb2期12例和Ⅱa期18例;病理分型:鱗癌30例、腺癌10例;腫瘤大小2－3cm，平均(2.54±0.33)cm。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、臨床分期、病理分型及腫瘤大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇:入組標準:①術(shù)前病理明確診斷為宮頸癌;②按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標準，處于Ⅰb1期、Ⅰb2期、Ⅱa期患者;③腫瘤直徑＜3cm;④具有明確的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥;⑤同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①處于Ⅱb期及以上的患者;②術(shù)前存在膀胱、直腸及性功能障礙;③術(shù)前已進行放療或化療者;④依從性差，不能按時隨訪者。

1.3 手術(shù)方法:對照組患者采用傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，不保留盆腔神經(jīng)。觀察組患者采用宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是保留盆腔神經(jīng)，其手術(shù)操作要點:①分離宮頸膀胱間隙、直腸旁間隙和直腸陰道間隙，凝固切除子宮動脈及靜脈，切斷膀胱宮頸韌帶前葉、膀胱上靜脈及子宮深靜脈。②在子宮深靜脈斷端處辨認解剖出盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，分離保留。③沿骶韌帶側(cè)方縱行切開直腸子宮窩及闊韌帶后葉腹膜，解剖分離位于直腸側(cè)方和直腸周圍間隙的腹下神經(jīng)主干至宮頸后外側(cè)。④在宮頸后外側(cè)方，仔細分離下腹下神經(jīng)叢的膀胱支和子宮支，系統(tǒng)保留宮旁包含腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)的膀胱支組成的根須狀神經(jīng)束。

1.4 觀察指標:①一般情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、宮旁組織切除長度、陰道切除長度和術(shù)后住院時間。②術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況:拔除尿管時間、膀胱最大容量、最大尿流率和殘余尿量。③術(shù)后直腸功能恢復(fù)情況:術(shù)后肛門排氣及排便時間。④性功能:術(shù)后6個月評價患者性功能，0級:性交時能滿足，與治療前差別不明顯;Ⅰ級:僅能保持陰道濕潤，伴隨輕微的不適感;Ⅱ級:性交時明顯不適或性功能喪失［2］。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較:兩組患者在術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、宮旁組織切除長度、陰道切除長度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.4 兩組患者性功能比較:術(shù)后6個月評價性功能，觀察組患者0級22例、Ⅰ級16例和Ⅱ級2例;對照組0級12例、Ⅰ級18例和Ⅱ級10例;觀察組患者性功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

宮頸癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第一位，近年來其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，且有不斷年輕化的特點，嚴重威脅廣大女性的身心健康［3］。臨床上普遍認為早期宮頸癌的標準術(shù)式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)，可使患者術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的風險得到顯著降低［4］，但術(shù)后易出現(xiàn)膀胱、直腸和性功能障礙［5，6］。其主要原因是常規(guī)宮頸癌根治術(shù)著重強調(diào)根治性，但是缺乏對盆腔細微解剖結(jié)構(gòu)的保護，造成盆腔自主神經(jīng)不同程度的損傷。隨著研究的深入，更多文獻報道傾向于“術(shù)中保留自主神經(jīng)”，主張在不影響手術(shù)范圍和療效的前提下，盡可能的保留盆腔的自主神經(jīng)［7］。

本研究在宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后住院時間縮短，雖然手術(shù)時間延長，但是術(shù)中出血量并未增加，未減少術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)。盧燕等報道［3］宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)時間、術(shù)中出血量等與本研究相似。結(jié)果表明宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)創(chuàng)傷小、安全性高。與對照組相比，觀察組患者術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)快。盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)主要分布于盆腔膀胱、輸尿管、子宮、陰道和直腸以及相關(guān)腺體，建立相關(guān)神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)排尿、性興奮和排便等生理功能，保留盆腔自主神經(jīng)對維持盆腔臟器的正常生理功能起著非常重要的作用。宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)尚無統(tǒng)一的手術(shù)標準，從本研究資料分析，手術(shù)過程中應(yīng)注意以下問題:①熟練掌握盆腔血管和神經(jīng)的解剖層次。②術(shù)中沿腹下神經(jīng)追蹤至子宮深靜脈的下方，可辨認出盆叢和膀胱神經(jīng)。③子宮深靜脈常存在變異，分離、結(jié)扎時應(yīng)注意有無變異，以免大量出血影響視野。④切除子宮骶骨韌帶應(yīng)分離

2.2 兩組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況比較:觀察組患者拔除尿管時間短于對照組，拔除尿管后膀胱最大容量、最大尿流率大于對照組，而殘余尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后直腸功能恢復(fù)情況比較:觀察組患者術(shù)后肛門排氣時間(60.04±5.09)h、排便時間(93.52±8.32)h;對照組術(shù)后肛門排氣時間(78.42 ±6.83)h、排便時間(120.39 ±10.40)h;觀察組術(shù)后肛門排氣及排便時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P外側(cè)的腹下神經(jīng)，切除子宮主韌帶時保留主韌帶下方的神經(jīng)纖維。⑤切除膀胱宮頸韌帶深層時，不宜過于靠近盆壁，以保留進入輸尿管內(nèi)口、膀胱頸部的神經(jīng)纖維。

［1］ 龍穎，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子官切除術(shù)治療宮頸癌的臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2010，15(2):1083 －1088.

［2］ 寒暉，朱志強，寧忠良，等.腹腔鏡自主神經(jīng)保護的直腸癌根治術(shù)對女性性功能的影響［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2012，47(2):157 －160.

［3］ 盧艷，姚德生，莫凌昭.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)平面根治性子宮切除術(shù)的初步臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2012，17(4):347 －351.

［4］ 張雪玉，陳貴芹.系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學綜述，2008，14(24):3728－3730.

［5］ Hazewinkel MH，Sprangers MA，Van der Velden J，et al.Long－term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms:a cross－ sectional matched cohort study［J］.Gynecoloncol，2010，117(2):281 －286.

［6］ 王倩青，陳彩霞，董學彩，等.廣泛性子宮切除術(shù)治療子宮頸癌的保留盆腔自主神經(jīng)的臨床研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(9):60 －62.

［7］ Puntambekar SP，Patil A，Joshi SN，et a1.Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(10):813 －819.