李 琦 胡昌華 倪 銘

宮頸癌是危害女性健康的嚴(yán)重疾病之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的癌前病變，因此其篩查分級(jí)就成為臨床科研工作者的熱點(diǎn)［1］。CIN分為 CINⅠ(輕度不典型增生)、CINⅡ(中度不典型增生)、CINⅢ(重度不典型增生)，正確診斷CIN分級(jí)，以避免其后期治療過(guò)程中的過(guò)度或不足，在臨床工作中至關(guān)重要［2］。本研究通過(guò)對(duì)2009年4月至2013年5月期間，就診于我院婦科門(mén)診經(jīng)LEEP術(shù)診治及陰道鏡多點(diǎn)活檢110例CIN I患者進(jìn)行回顧性分析，探討了LEEP(thin prep liquidbased cytology test，LEEP)術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)結(jié)果與年齡、分娩方式等一般情況和HPV(human papilloma virus，HPV)檢查及TCT細(xì)胞學(xué)分類的關(guān)聯(lián)性，為宮頸癌前病變篩查方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年4月至2013年5月期間、就診于我院婦科門(mén)診經(jīng)LEEP術(shù)診治及陰道鏡多點(diǎn)活檢的110例CINⅠ患者作為研究對(duì)象，年齡為25～63歲，平均年齡為(46.3±11.4)歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核，所有患者均簽署LEEP術(shù)、TCT和陰道鏡組織病理學(xué)活檢知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

所有患者檢查均非月經(jīng)期，不伴有急性陰道炎癥反應(yīng)性疾病，且檢查前3 d內(nèi)無(wú)性生活及48 h內(nèi)無(wú)陰道相關(guān)操作。①陰道鏡組織病理學(xué)活檢:檢查前行醋酸白及碘試驗(yàn)，觀察陰道表面情況及病變區(qū)域分布形態(tài)等。采用電子陰道鏡(型號(hào):72-6000)對(duì)所有患者行陰道鏡檢查，對(duì)鏡下觀察嚴(yán)重病變的部位實(shí)施多點(diǎn)活檢術(shù)，并對(duì)外觀無(wú)明顯異常改變者取常規(guī)移行帶3、6、9、12點(diǎn)區(qū)域處組織行活檢。②HPV基因檢測(cè):在LEEEP術(shù)前，采集官頸脫落細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行HPV檢查，采用HPV基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒，可檢測(cè)出13種高危亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型)［3］。試劑盒購(gòu)自凱普上海孟德?tīng)柣蜓芯恐行?，所有操作均?yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③TCT:利用TCT專用細(xì)胞采樣刷在磷柱上皮和宮頸交界處采集脫落細(xì)胞，將采集細(xì)胞標(biāo)本洗涮到TCT專用的取樣瓶中保存，然后經(jīng)TCT細(xì)胞制片機(jī)制將其制成單層細(xì)胞涂片，巴氏染色后由本院病理科同一位細(xì)胞學(xué)醫(yī)師在顯微鏡下觀察、診斷。

1.3 診斷指標(biāo)

陰道鏡組織病理學(xué)活檢診斷:病理學(xué)活檢診斷分級(jí)為正常、宮頸部炎癥、CIN和SCC。病理診斷CIN I及更高分類級(jí)別病變?yōu)殛?yáng)性，其他非癌包括炎性反應(yīng)診斷為陰性［4］。TCT診斷分析:診斷按照NCI推薦的TBS(the Bethesda system，2001版)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類［5］，具體為 ASCUS(atypical squamous cells，ASCUS)、不能排除 H.ASC(high-grade atypical squamous cells，H.ASC)、LSIL(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、HSIL(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、官頸癌和正常范圍的官頸上皮細(xì)胞(陰性)(本研究中將其歸為未見(jiàn)NILM(intraepithelial neoplasia，NILM)。所有細(xì)胞學(xué)切片由另一位我院病理科醫(yī)師，在不知道患者個(gè)人信息及診斷情況的前提下重新盲閱，若診斷與之前相同，則入選;如診斷與之前有差異，則由另一位病理科同級(jí)別醫(yī)師再次盲審閱片，以便排除細(xì)胞學(xué)診斷誤差。LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí):按照CIN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)LEEP術(shù)后組織行病理學(xué)分級(jí)診斷，包括未見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變(NILM)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ 、官頸微小浸潤(rùn)癌、官頸癌［6］。［(本研究把CINⅢ、官頸微小浸潤(rùn)癌、宮頸癌歸為CINM)］。所有病理學(xué)組織切片由另一位我院病理科醫(yī)師，在不知道患者個(gè)人信息及診斷情況的前提下重新盲閱，若診斷與之前相同，則入選;如診斷與之前有差異，則由第三位病理科醫(yī)師再次盲審閱片，以便排除病理組織學(xué)診斷誤差［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)、等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05顯示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05顯示差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與患者一般情況的相關(guān)性

LEEP術(shù)后不同組織病理學(xué)分級(jí)與患者年齡無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.415);LEEP術(shù)后不同病理分級(jí)與孕產(chǎn)次數(shù)經(jīng)相關(guān)性分析，無(wú)顯著相關(guān)性(γ=0.086，P=0.372);LEEP術(shù)后不同病理學(xué)分級(jí)與分娩方式經(jīng)相關(guān)性分析，結(jié)果表明兩者無(wú)顯著相關(guān)性(γ=0.144，P=0.101)，見(jiàn)表1。

表1 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與患者一般情況的相關(guān)性/例

2.2 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與術(shù)前HPV感染的關(guān)系

LEEP術(shù)后病理分級(jí)與術(shù)前HPV感染的相關(guān)性，患者術(shù)前HPV感染 NILM 35例(52.2%)、CINⅠ 6例(22.2%)、CIN Ⅱ 7 例 (53.8%)、CINM 3 例(100.0%)，經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，陰道鏡下活檢為NILM及CINⅠ的患者LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與術(shù)前 HPV感染無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(γ=0.017，P=0.860)。但術(shù)后組織病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果為CINⅡ以上的患者中，HPV陽(yáng)性率(62.5%，10/16)明顯高于低級(jí)別CIN 或無(wú)病變者(43.1%，41/94)，見(jiàn)表 2。

2.3 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與TCT細(xì)胞學(xué)分類的相關(guān)性分析

LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與TCT細(xì)胞學(xué)分類，經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)性(γ =0.254，P=0.007)。見(jiàn)表 3。

表2 LEEP術(shù)后組織病理分級(jí)與術(shù)前HPV感染的關(guān)系(例，%)

表3 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與TCT細(xì)胞學(xué)分類的相關(guān)性分析(例，%)

3 討論

CINⅠ是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的過(guò)程［8］。60% ～85%的CINⅠ會(huì)自然消退，故對(duì)滿意陰道鏡檢查者活檢證實(shí)的CINⅠ并能每6個(gè)月復(fù)查一次TCT細(xì)胞學(xué)或HPV檢測(cè)的患者，可以暫不行手術(shù)治療僅觀察隨訪。我們的研究納入的110例CINⅠ患者，LEEP術(shù)后組織病理學(xué)檢測(cè)NILM 者67例(60.9%)，確診為 CINⅠ 27例(24.5%)，CINⅡ 13 例(11.8%)，CINM 3 例(2.7%)。為此，正確認(rèn)識(shí)CINⅠ患者陰道鏡多點(diǎn)活檢和LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)結(jié)果差異狀況，并分析有關(guān)原因，在合理及個(gè)性化的CINⅠ治療中具有重要的臨床應(yīng)用。

3.1 LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與術(shù)前HPV感染

HPV的主要傳播途徑是性接觸傳播，故有性生活的女性中感染率可高達(dá)20% ～40%，且HPV感染多不能持久，?？勺匀幌硕鵁o(wú)明顯臨床癥狀［9］。但HPV感染與官頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，也是提示低級(jí)別CIN病變難以消退，抑或是低級(jí)別CIN合并或發(fā)展為高級(jí)別CIN的早期信號(hào)。我們的研究結(jié)果亦顯示，陰道鏡下活檢為NILM及CINⅠ的患者LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)與術(shù)前HPV感染無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(γ=0.017，P=0.860)，而 LEEP 術(shù)后組織病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果為CINⅡ及CINM的患者中，HPV檢測(cè)陽(yáng)性率明顯高于低級(jí)別CIN或NILM，為此在具有較高自然消退概率的CINⅠ中，HPV檢測(cè)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 LEEP術(shù)后病理分級(jí)與術(shù)前官頸細(xì)胞學(xué)分類

TCT是1種液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)，其原理是依賴計(jì)算機(jī)的過(guò)濾和液基薄層細(xì)胞保存技術(shù)，經(jīng)過(guò)固定的檢測(cè)系統(tǒng)及方法對(duì)采集的細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行分類檢測(cè)［10］。TCT檢查是1種有效的篩查女性宮頸癌和癌前病變的主要技術(shù)，具有客觀性強(qiáng)，和宮頸異常細(xì)胞檢出率較高的特點(diǎn)。我們的研究結(jié)果亦顯示，CIN患者LEEP術(shù)后病理分級(jí)與術(shù)前TCT細(xì)胞學(xué)分類呈正相關(guān)(γ =0.254，P=0.007)。TCT 檢查在宮頸癌篩查中的廣泛應(yīng)用，可以提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率。這一結(jié)果同時(shí)證實(shí)較低級(jí)別TCT細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)于CIN患者的后期轉(zhuǎn)歸有一定的預(yù)期價(jià)值，而對(duì)于這些患者隨訪觀察，對(duì)于其后期治療有較大的臨床價(jià)值。

我們的研究亦對(duì)LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)和患者年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在臨床診療中，患者一般情況帶來(lái)的LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)影響可不作為重點(diǎn)考慮因素。

目前，宮頸癌在女性惡性腫瘤中的的發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅其生命健康狀態(tài)［11］。而由CIN發(fā)展成為宮頸癌是一個(gè)臨床漸變的過(guò)程，因此在此階段如果有相關(guān)指標(biāo)可以對(duì)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸做出合理的預(yù)測(cè)，避免過(guò)度治療或不足治療，對(duì)CIN患者具有重要的臨床意義。為此，本研究通過(guò)上訴研究分析得出相應(yīng)結(jié)論，一般情況如年齡、分娩方式等可能與LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)可能無(wú)明顯相關(guān)性，而HPV感染及術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)分類可作為L(zhǎng)EEP手術(shù)的臨床參考因素。

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