張金書(shū)

復(fù)發(fā)率高、排尿功能障礙和性功能障礙是直腸癌患者術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題，直腸癌全直腸系膜切除術(shù)可以減少直腸癌患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，但其復(fù)發(fā)率仍有5% ～10%［1-2］。患者局部復(fù)發(fā)后帶瘤生活的生活質(zhì)量極差，再次手術(shù)困難，多數(shù)患者死于局部復(fù)發(fā)而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3］。本研究對(duì)在我院接受直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的患者的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年8月至2013年12月在我院接受直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者的病情資料及隨訪資料完整;②患者均接受直腸癌全直腸系膜切除術(shù)，嚴(yán)格遵循手術(shù)原則;③患者術(shù)前未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;④患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①非直腸癌患者;②進(jìn)行急診手術(shù)的患者;③隨訪資料和病歷不完整的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者278例，其中男性152例，女性患者126例，年齡27～80歲，平均年齡(51.37 ±14.13)歲。

1.2 研究方法

患者定期到門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行門(mén)診復(fù)查的患者，可通過(guò)電話進(jìn)行隨訪。復(fù)查內(nèi)容包括查體、電子腸鏡(包括活檢病理)、腫瘤標(biāo)記物、胸腹部及盆腔部 CT、盆腔及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查?；颊叩膹?fù)發(fā)情況判斷根據(jù)WHO頒布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 影響指標(biāo)

綜合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道，選取16項(xiàng)相關(guān)影響因素進(jìn)行綜合分析，即性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤分型、分化程度、腫瘤直徑、腫瘤穿孔、癌灶距肛緣距離、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、腫瘤周徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、術(shù)后放化療、術(shù)前腸梗阻、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行非條件Logistic多元回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者全直腸系膜切除術(shù)后的一般資料

278例直腸癌全直腸系膜切除術(shù)患者中有14例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，占患者總?cè)藬?shù)的5.04%，其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)3例，占21.43%;2年內(nèi)復(fù)發(fā)9例，占64.29%;3年內(nèi)復(fù)發(fā)13例，占92.86%。復(fù)發(fā)的14例患者作為復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)的264例患者作為未復(fù)發(fā)組。

2.2 直腸癌患者全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的單因素分析

直腸癌全直腸系膜切除患者的局部復(fù)發(fā)主要與分化程度、腫瘤穿孔、癌灶距肛緣距離、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、術(shù)后放化療、術(shù)前腸梗阻、吻合口瘺等因素有關(guān)(P＜0.05)，與性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分型、手術(shù)方式、腫瘤周徑無(wú)關(guān)(P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

2.3 直腸癌患者全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的Logistic多元回歸分析

將直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是否發(fā)生局部復(fù)發(fā)作為因變量，將結(jié)果2.2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素，即分化程度、腫瘤穿孔、癌灶距肛緣距離、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、術(shù)后放化療、術(shù)前腸梗阻、吻合口瘺作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，賦值方法如下，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示分化程度、腫瘤穿孔、癌灶距肛緣距離、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、術(shù)后放化療、術(shù)前腸梗阻、吻合口瘺是引起直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

表2 直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)影響因素賦值表

3 討論

傳統(tǒng)的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率有10% ～20%，一直居高不下。Heald首先提出全直腸系膜切除術(shù)這一概念，我國(guó)在十幾年前將其引進(jìn)，由于它較低的局部復(fù)發(fā)率而引起了國(guó)內(nèi)直腸癌外科醫(yī)生的關(guān)注［4-5］。Heald最初想要找到盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織內(nèi)存在微小的病灶轉(zhuǎn)移。從而指出，減少直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于徹底清除病灶周圍的結(jié)締組織，切除平面應(yīng)盡量低于腸管本身切除的水平，在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)盡量保留肛門(mén)。楊毅等的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

全直腸系膜切除術(shù)的原則包括:①在骶前筋膜的臟層和壁層之間進(jìn)行銳性分離。任何癌癥手術(shù)都要遵循銳性分離的原則，在骶前筋膜的兩層中進(jìn)行游離，而不能僅靠腸壁游離，否則不僅操作困難，而且容易出現(xiàn)出血的狀況［6］。②不能傷害骶前筋膜，尤其應(yīng)注意對(duì)臟層筋膜的保護(hù)。只要手術(shù)做到在骶前筋膜的兩層中進(jìn)行游離，一般不會(huì)傷到臟層筋膜。③直腸系膜的切除平面要在腫瘤下緣5 cm下。系膜內(nèi)的浸潤(rùn)距離一般比腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)距離要長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，下切端切除3 cm的正常腸管是安全的。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指直腸癌根治術(shù)后，原發(fā)腫瘤部位或術(shù)野范圍發(fā)生與原發(fā)癌灶相同的病變組織，包括吻合口復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、周圍臟器浸潤(rùn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)及其影響因素關(guān)注很多，但多數(shù)是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行分析，對(duì)全直腸系膜切除術(shù)的分析較少。本次研究結(jié)果顯示，直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為5.04%。張毅［7］研究顯示，腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌的臨床研究局部復(fù)發(fā)率僅為4.2%，開(kāi)腹手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率也僅為6.3%。周恒等［8］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直腸全系膜切除術(shù)治療低位直腸癌患者35例的局部復(fù)發(fā)率僅為5.7%。本次研究結(jié)果顯示，分化程度、腫瘤穿孔、癌灶距肛緣距離、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、術(shù)后放化療、術(shù)前腸梗阻、吻合口瘺是影響直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素。李震等［9］研究表明，高級(jí)別腺癌的復(fù)發(fā)率約為低級(jí)別腺癌的2倍，高達(dá)28.40%。說(shuō)明腫瘤級(jí)別是影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的重要因素。林春水等［10］的研究結(jié)果顯示，腫瘤的病理類型、分化程度均是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要影響因素。距離肛緣4～6 cm的下端直腸癌，由于其位置因素，切除困難，在手術(shù)過(guò)程中容易對(duì)周圍組織造成傷害，清除不徹底，因此，復(fù)發(fā)率較高［11］。

綜上所述，直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較低，受多種因素的影響，其中吻合口瘺、腫瘤穿孔、分化程度、術(shù)前腸梗阻是最重要的影響因素。

［1］劉大鵬，王 娟，仇慧敏，等.術(shù)中沖洗有效降低直腸癌前切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的薈萃分析〔J〕.腫瘤研究與臨床，2014，26(8):505-513.

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