王月瑕，王君英，巴月成，張東英

(河北省承德市中醫(yī)院，河北 承德 067000)

異位妊娠是一種比較常見的婦科急腹癥。異位妊娠發(fā)生破裂會導(dǎo)致大量出血，嚴(yán)重者會導(dǎo)致失血性休克，危及患者的生命。有報道異位妊娠時，宮腔內(nèi)假孕囊的發(fā)生率達(dá)10%～20%［1］。本文回顧性總結(jié)我院54例宮外孕合并宮內(nèi)假孕囊的二維、彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)，分為經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲兩組，并與宮內(nèi)真孕囊聲像圖表現(xiàn)對比分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2006年至2013年診斷為異位妊娠住院手術(shù)治療，經(jīng)病理學(xué)檢查證實，同時超聲發(fā)現(xiàn)合并宮內(nèi)假孕囊病例54例。46例有子宮內(nèi)膜炎或附件炎病史，這和章芬美，潘農(nóng)提出的隨著附件炎的增多，宮外孕發(fā)病率也明顯增加相符［2］，年齡19～43歲，停經(jīng)時間小于6周35～42d者25例，大于6周43～65d者29例，45例下腹痛伴陰道少量流血，9例沒有典型不適癥狀，因停經(jīng)就診。術(shù)后病理證實:53例為輸卵管妊娠，1例為右側(cè)宮角妊娠。

1.2 方 法

1.2.1 儀器:使用飛利浦HD-11型彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭頻率5MHZ，腔內(nèi)探頭頻率5.5MHZ。

1.2.2 方法:患者適度充盈膀胱，使用凸陣探頭于恥骨聯(lián)合上方行子宮附件的超聲檢查，患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道腔內(nèi)超聲檢查。常規(guī)觀察子宮大小形態(tài)，內(nèi)膜厚度，有無IDS征，宮內(nèi)有無孕囊樣無回身。如探及孕囊樣無回聲，重點觀察囊大小形態(tài)及其邊緣是否光滑還是銳利成角，類孕囊位置，是否與宮腔形態(tài)相似，囊壁回聲厚度，有無雙環(huán)征，囊內(nèi)有無卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動，囊周圍是否可探及血流信號，盆腔內(nèi)有無異常包塊回聲及彩色血流分布情況及頻譜特點，盆腹腔有無積液。對停經(jīng)時間短，沒有典型聲像圖特征的患者密切隨訪，動態(tài)觀察，及時復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:利用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，采用 χ2檢驗進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

54例病例超聲特征:停經(jīng)時間小于6周25例，誤診12例，宮腔中央探及圓形較規(guī)則類孕囊，內(nèi)探及似卵黃囊或胎芽回聲7例，均未探及心管搏動，首次超聲檢查宮外附件區(qū)探及厚壁無回聲包塊7例，輸卵管增粗增厚9例，9例沒有異常超聲表現(xiàn)。停經(jīng)時間大于6周29例，誤診3例，宮腔中央探及長梭形，欠規(guī)則類孕囊，均呈“單環(huán)”，類孕囊內(nèi)探及彌漫性點狀回聲或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動，宮外附件區(qū)探及典型宮外孕包塊24例，不典型包塊5例。CDFI:宮內(nèi)類孕囊周圍子宮肌層未探及或少許點狀血流信號，附件區(qū)包塊或增粗的輸卵管周圍探及豐富血流信號，血流頻譜為低阻的滋養(yǎng)層動脈血流。對盆腔未見異常包塊的患者，矚其每天復(fù)查尿妊娠，持續(xù)陽性者5～7d后復(fù)查彩超，類孕囊增長速度＜1.5mm/d，動態(tài)觀察內(nèi)未見卵黃囊、胎芽及原始心管閃動，隨停經(jīng)時間增長，附件區(qū)出現(xiàn)異常包塊，盆腔積液明顯增多，附件區(qū)異常包塊周圍探及豐富血流信號，呈低阻、高舒張期的滋養(yǎng)動脈血流。2種超聲檢查方法的超聲診斷準(zhǔn)確率、誤診率比較見表1。

表1 2種超聲檢查方法的超聲診斷準(zhǔn)確率、誤診率比較n(%)

3 討論

3.1 宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊是宮內(nèi)蛻膜反應(yīng)局部積血、炎性滲出物所致。宮外異位妊娠時子宮增大，子宮內(nèi)膜受內(nèi)分泌影響而增生肥大，超聲顯示子宮飽滿，內(nèi)膜增厚，呈蛻膜樣改變。當(dāng)異位的胚胎死后，子宮蛻膜常呈碎片隨血流出陰道外，或子宮成管型，有時高分泌型的內(nèi)膜可分泌少量液體積聚在宮腔內(nèi)，或是宮腔內(nèi)存有少量血液，此時聲像圖上可呈現(xiàn)一小囊狀結(jié)構(gòu)，稱假孕囊［3］。

3.2 我們回顧總結(jié)分析中發(fā)現(xiàn)假孕囊的超聲聲像圖有其特征性，與宮內(nèi)真假孕囊鑒別要點如下:①真孕囊著床于蛻膜內(nèi)，不在宮腔中央，往往偏于一側(cè)，不對稱，假孕囊位于宮腔中央，多對稱，形狀與宮腔一致。②真孕囊周圍有發(fā)育良好的絨毛，呈“雙環(huán)征”，囊壁完整，厚度一致，至少不低于2毫米，回聲略高，有張力，多成規(guī)則的圓形，邊緣光滑;假孕囊的囊壁是子宮內(nèi)膜，呈“單環(huán)征”，囊壁可不規(guī)則，厚度不一，小于2毫米，回聲低，張力差，多呈長梭形，邊緣銳利，有一個或多個成角，不隨孕齡增長。③真孕囊內(nèi)可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動;假孕囊內(nèi)回聲復(fù)雜，可探及彌漫性點狀或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動，動態(tài)觀察不可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動。④真孕囊周圍可見豐富的滋養(yǎng)層血流信號;假孕囊周圍無血流信號或少許星點狀血流信號［4］。

假孕囊宮腔中心位置的單環(huán)征與宮內(nèi)早孕時位置偏側(cè)的雙環(huán)證，對超聲鑒別真假孕囊具有重要的價值［5］。彩超在宮外孕者增厚的子宮內(nèi)膜和“假孕囊”周圍均檢測不出高舒張期，低阻力的滋養(yǎng)層動脈血流，而在早孕不對稱增厚的子宮內(nèi)膜處多數(shù)尋找到RI0.42左右的滋養(yǎng)層動脈血流頻譜，因此，彩超對兩者具有鑒別診斷意義［6］。

3.3 宮內(nèi)假孕囊多于停經(jīng)5～6周出現(xiàn)，宮外孕征像多于6～12周出現(xiàn)。本文中停經(jīng)時間小于6周25例患者宮內(nèi)類孕囊外形規(guī)則，大小與停經(jīng)天數(shù)相符，7例類孕囊內(nèi)探及似胎芽樣光點回聲，只有7例宮外有不確定宮外孕征像，和宮內(nèi)孕很難鑒別，經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹超聲更明確地顯示類孕囊的位置，外形，囊壁厚度回聲及周圍血流信號，減少異位妊娠的誤診。停經(jīng)時間大于6周的29例患者宮內(nèi)類孕囊外形欠規(guī)則，大小與孕周不相符，29例宮外均探及宮外孕包塊回聲，經(jīng)陰道較經(jīng)腹超聲更全面顯示宮內(nèi)假孕囊超聲特征，更清晰地顯示宮外異常包塊的回聲、周圍血流分布及血流頻譜特點，提高異位妊娠的診斷率。

異位妊娠經(jīng)腹超聲檢查受腸腔氣體干擾，膀胱充盈量限制，且常伴盆腔炎，即使發(fā)現(xiàn)不典型宮外妊娠包塊回聲，和炎性包塊及其他附件區(qū)腫物很難鑒別。經(jīng)陰道超聲無需患者充盈膀胱，頻率高、分別率好，超聲圖像更為清晰，尤其對類孕囊周圍子宮肌層及盆腔異常回聲包塊的血流顯示更加敏感，從而提高異位妊娠宮內(nèi)假囊的正確診斷率，提高未破裂輸卵管妊娠的檢出率，避免因輸卵管破裂導(dǎo)致的失血、腹痛、休克等危及患者生命的急癥發(fā)生。

3.4 本文誤診病例15例，停經(jīng)時間小于6周的誤診例數(shù)高于大于6周，早期異位妊娠臨床癥狀和宮內(nèi)早孕相似，宮內(nèi)假囊較小形態(tài)規(guī)則，和孕周相符，內(nèi)小血塊的點狀回聲易誤診為胎芽，宮外沒有典型的異常包塊征像，和宮內(nèi)妊娠容易混淆。超聲醫(yī)師對宮內(nèi)假囊的認(rèn)知度不高，不能充分利用彩色多普勒血流檢查方法也是誤診的原因。停經(jīng)小于6周的患者，我們應(yīng)加強(qiáng)對假孕囊的警惕性，不能單憑宮內(nèi)規(guī)則的類孕囊回聲，宮外沒有典型聲像圖征像疏忽大意否定宮外孕，甚至誤診正常宮內(nèi)早孕，誤行人流術(shù)，延誤病機(jī)。此時，如果病人全身情況允許，密切進(jìn)行超聲動態(tài)觀察，隨著停經(jīng)時間延長，宮內(nèi)假孕囊的特征明顯，或?qū)m外出現(xiàn)異?；芈暟鼔K，及時診斷，正確處理。

經(jīng)陰道超聲檢查對宮內(nèi)假孕囊的形態(tài)、回聲、位置、血流的觀察分析、準(zhǔn)確地鑒別宮內(nèi)假孕囊，是提高異位妊娠，尤其是未破裂輸卵管妊娠診斷率的重要環(huán)節(jié)，是避免早期宮外孕誤診的關(guān)鍵。

［1］ 戴仲英.異位妊娠的病因、早期診斷及治療研究的進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27:7.

［2］ 章芬美，潘農(nóng).經(jīng)陰道彩色多普勒能量圖診斷異位妊娠的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(5):391～392.

［3］ 嚴(yán)英榴，楊秀熊.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.83.

［4］ 王丹軍，魯樹坤.宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊的早期超聲診斷［J］.中國超聲診斷雜志，2003(7):556～557.

［5］ 周永康，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.1327.

［6］ 申志揚，楊利霞，張梧鳳，等.二維及彩色多普勒超聲對早期宮內(nèi)外孕的鑒別診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(10):995～996.