孟召湖

(河北省灤平縣醫(yī)院，河北 灤平 068250)

肝硬化為臨床常見慢性肝病，可由多種誘因引起，主要病理特征為彌漫性纖維化和假小葉形成，乙型肝炎病毒感染為最常見的病因［1］。乙型肝炎肝硬化是臨床常見病、多發(fā)病、疑難病，治療效果不理想，筆者以疏肝健脾活血方加減聯(lián)合抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2010年修訂版《慢性乙型肝炎防治指南》制定［2］:①既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性(6個(gè)月以上)，實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg和/或HBV DNA陽性;②有影像學(xué)檢查支持(B超提示肝回聲增強(qiáng);或門靜脈直徑≥14mm;或脾靜脈直徑≥9mm;CT顯示肝裂擴(kuò)大，肝外緣隆起;③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)支持:肝功能異常，肝纖維化指標(biāo)至少2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常者;④臨床表現(xiàn):黃疸明顯，脅痛、腹脹，消化異常，肝掌、肝脾腫大等。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18歲至65歲;③child-pugh分級(jí)評(píng)分屬于A級(jí);④不在排除之列者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡不在入選范圍內(nèi);③合并有心血管、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病需要同時(shí)服藥者及行為異?；蛴芯窦膊』颊?④孕婦、哺乳期婦女以及對(duì)本治療方案中藥物過敏者;⑤child-pugh分級(jí)評(píng)分屬于B、C級(jí);⑥有乙肝病毒以外原因引起肝硬化者。

1.2 一般資料:以納入順序拆閱隨機(jī)信件的方法，將觀察病例110例(2011年6月至2014年6月的門診患者)隨機(jī)分入觀察組(53例)和對(duì)照組(57例)。觀察組男 34 例，女 19 例;年齡(45.61±9.22)歲;病程(4.90±1.18)年;對(duì)照組男 36 例，女 21 例;年齡(44.23±8.04)歲;病程(5.21±0.55)年;兩組患者性別、年齡、病程、癥狀體征總積分、ALT、ALB、TBiL、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及child-pugh分級(jí)評(píng)分比較，P值均＞0.05，具有可比性。

1.3 用藥方法:對(duì)照組:阿德福韋酯片(葛蘭素史克有限公司)，10mg/次，1次/日?；颊呓逃?①宜低鹽、易消化、產(chǎn)氣少食物，避免過于辛辣粗糙食物;②嚴(yán)格禁酒;③避免重體力活動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉;④注意避免感染。根據(jù)需要調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并發(fā)感染者根據(jù)患者情況選用抗生素，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給與疏肝健脾活血方加減治療?；A(chǔ)方藥物組成:柴胡15g，白芍15g，郁金15g，陳皮 10g，醋鱉甲 15g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù) 15g，炙黃芪50g，茯苓30g，土鱉蟲10g，川芎20g。加減法:脅肋脹痛明顯者，加川楝子10g、延胡索10g;面唇青紫者加丹參20g，三七粉15g;口干潮熱盜汗者去柴胡、蒼術(shù)、白術(shù)、土鱉蟲、川芎，加生麥芽50g、西洋參10g、玄參30g、赤芍20g，丹參30g;肝脾大者加合歡皮、白蒺藜各30g;腹脹者加雞屎藤30g、桔梗10g、枳殼10g;畏寒肢涼者加制附片、肉桂、干姜各15g;黃疸明顯者加大黃10g、茵陳15g、蒲公英20g。藥物制備與服法:自我院中藥房購藥并代煎，每劑煎為6袋，每日3次，每次1袋飯后1h口服。兩組治療6月為1療程，療程結(jié)束后觀察并統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組患者的臨床癥狀、體征變化并計(jì)算積分;觀察兩組總體療效;HBV DNA、HbeAg、HbsAg 陰轉(zhuǎn)率;肝功能指標(biāo) ALT、ALB、TBiL;血清肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C;肝脾影像學(xué)改變:門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚;安全性指標(biāo):每月檢測(cè)一次血、尿常規(guī)及腎功能，隨時(shí)觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］。①顯效:治療后肝炎相關(guān)癥狀以及體征消失，并穩(wěn)定6個(gè)月者:②有效:肝炎相關(guān)癥狀或者體征分級(jí)減少1級(jí)以上，并穩(wěn)定3個(gè)月者:③無效:不符合上述者。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)型變量服從正態(tài)分布，采用(±s)，組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體療效比較:觀察組總有效率77.36(41/53)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.41，P=0.011)，顯效率兩組相比，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.613，P=0.032)。見表 1。

表1n(%)

2.2 兩組治療后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg陰轉(zhuǎn)率比較:兩組治療后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg陰轉(zhuǎn)率比較，P均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2n(%)

2.3 兩組治療前后肝功能比較:組間比較，兩組治療前 ALT、ALB、TBiL 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后 TBiL兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.389)，但觀察組的ALT顯著低于對(duì)照組的ALT(P=0.001)，觀察組的ALB顯著高于對(duì)照組的 ALB(P＜0.01)。同組比較，ALT、ALB、TBiL治療前后比較差異顯著(P＜0.01);見表 3。

2.4 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)比較:組間比較，兩組治療前HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組比較，觀察組低于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。同組比較，治療前、后比較差異顯著(P＜0.01)。見表 4。

表3(±s)

表3(±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALT(U/L) ALB(g/L) TBiL(μmoL/L)觀察組 53 治療前 103.27±31.73 33.36±6.21 25.33±10.18治療后 43.58±11.40＊☆ 41.23±4.89＊☆ 15.82±4.14☆對(duì)照組 57 治療前 97.84±39.53 31.68±5.93 24.57±9.98治療后 50.24±10.02☆ 36.60±4.32☆ 16.70±6.23☆

表4(ng/mL，±s)

表4(ng/mL，±s)

☆與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 HA LN PC-Ⅲ Ⅳ-C觀察組 53 治療前 458.66±91.21 223.54±54.09 185.28±71.32 286.08±82.74治療后 241.15±56.35＊☆ 104.36±12.54＊☆ 126.13±56.71＊☆ 169.46±52.89＊☆對(duì)照組 57 治療前 467.34±93.36 248.91±61.30 190.59±69.23 307.11±78.34治療后 387.78±89.29☆ 183.17±17.55☆ 149.32±61.77☆ 210.45±60.13

2.5 兩組治療前后肝脾影像學(xué)改變比較:組間比較，兩組治療前門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。同組比較，觀察組門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚降低明顯，差異顯著(P＜0.01);對(duì)照組降低不明顯(P＞0.05)。見表 5。

表5(mm，±s)

表5(mm，±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 門靜脈直徑 脾靜脈直徑 脾厚觀察組 53 治療前 14.61±1.72 10.26±1.41 45.39±7.41治療后 10.10±1.59＊☆ 8.06±1.28＊☆ 38.66±6.12＊☆對(duì)照組 57 治療前 14.58±1.77 10.31±1.73 48.71±6.54治療后 14.19±1.60 9.87±1.46 47.38±7.29

2.6 安全性觀察:治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)血、尿常規(guī)及腎功能異常變化，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

肝硬化主要特點(diǎn)為肝組織纖維化病變，形成異常結(jié)節(jié)(假小葉)，臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常有大量腹水形成。目前對(duì)代償期乙肝肝硬化的治療，主要以抗病毒、保肝或改善肝功能為手段，旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞癌。

慢性乙型肝炎，屬于中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“黃疸”等范疇，分析其病位在肝，涉及脾胃與全身氣血，虛實(shí)夾雜，病情遷延，其核心病機(jī)在于肝郁脾虛［4］。肝硬化屬于中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“癥積”、“鼓脹”范疇。歸納其病因主要是濕熱、酒、蟲、瘀、毒，病機(jī)為濕熱瘀毒久釀、肝脾不調(diào)、脾失健運(yùn)、氣滯血瘀、瘀血痰凝阻絡(luò)，病理性質(zhì)為氣滯、血瘀、水濕、毒瘀，總屬“本虛標(biāo)實(shí)”［5］。乙肝肝硬化，治療則應(yīng)以疏肝健脾活血為大法，則氣滯得疏，脾得健運(yùn)，痰瘀水濕皆可因之而解。疏肝健脾活血方乃筆者經(jīng)驗(yàn)方，自《局方》逍遙散中變化而來，逍遙散的藥理研究證實(shí)本方有明顯的保肝作用，基礎(chǔ)方中，柴胡、白芍、郁金、陳皮疏肝解郁行氣，蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、炙黃芪健運(yùn)脾土，土鱉蟲、川芎活血破結(jié)合鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)又能消癥去積，全方疏肝健脾活血兼顧，而以健運(yùn)脾土為主，標(biāo)本同治，可普遍適用于臨床各證型。尤其值得一提的是，本方偏于溫燥，在治療肝腎陰虛患者時(shí)，需減去柴胡換為生麥芽條達(dá)肝氣又能健脾消食，川芎、土鱉蟲換為赤芍、丹參，減去白術(shù)、蒼術(shù)換為西洋參、玄參，西洋參既可益氣健脾，又能益氣養(yǎng)陰，與玄參共湊補(bǔ)陰之功，如此本方即無溫燥之弊。

本觀察中，聯(lián)合了疏肝健脾活血方后，顯效率明顯提升，分析主要是因?yàn)楸居^察療效判定標(biāo)準(zhǔn)以癥狀體征的緩解為主要依據(jù)，而本方在去除肝脾原因而出現(xiàn)的如、納差、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀方面較之抗病毒藥物更為迅捷且有針對(duì)性。兩組陰轉(zhuǎn)率比較無差異，說明陰轉(zhuǎn)率的療效主要取決于抗病毒藥物。在ALT、ALB、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚的觀察中，觀察組的療效都優(yōu)于對(duì)照組，說明疏肝健脾活血方在肝功能的改善、抗肝纖維化、消除肝脾腫大方面具有理想的效果。兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組療程結(jié)束并未發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯潛在的腎毒性表現(xiàn)，可能因治療時(shí)間短，且患者處于肝硬化代償期，一般情況相對(duì)較好有關(guān)。

［1］ 葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.419.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中華肝病學(xué)雜志，2011，19(1):15.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.151.

［4］ 寧建平，崔志文.疏肝健脾活血湯治療慢性乙型肝炎80例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(9):1185.

［5］ 劉瑤，吳同玉.中醫(yī)治療乙肝肝硬化的研究近況［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(6):824.