張玉斌，王 菲，楊文武，谷守維，李新星，雒靜文，康慶鑫，于 鑫

(中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 承德 067000)

在我國(guó)目前基層醫(yī)院神經(jīng)外科中，顱腦損傷仍是常見(jiàn)病、多發(fā)病，雖然目前治療手段已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但其致殘、致死率仍較高，給社會(huì)及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。在以往的治療過(guò)程中，對(duì)顱腦損傷的患者的病情判斷、手術(shù)以及治療方案的調(diào)整，主要依靠頭顱CT檢查，較為簡(jiǎn)單、粗放，往往失去治療的最佳時(shí)機(jī)，直接對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響［1］。我院自引進(jìn)頭顱CT灌注技術(shù)后，自2012年6月至2013年6月，對(duì)顱腦損傷患者，GSC評(píng)分在10分以下、單純顱腦損傷、無(wú)其他復(fù)合傷的患者，除常規(guī)進(jìn)行頭顱CT檢查外，還適時(shí)行頭顱CT灌注檢查，綜合分析檢查結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)將階段性體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組共30例，其中男性19例，女性11例;年齡20～68歲，平均44歲。頭顱CT顯示為腦挫裂傷和(或)不合并硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫，入院GCS均≤10分，無(wú)復(fù)合傷，其中行去骨瓣減壓、清除血腫等手術(shù)治療10例。其余給予內(nèi)科保守治療，根據(jù)檢查結(jié)果給予改善循環(huán)、緩解血管痙攣等藥物治療，效果良好。自動(dòng)出院2例，無(wú)死亡病例。

表1 內(nèi)科保守治療患者及時(shí)給予藥物治療后CT灌注參數(shù)前后對(duì)比±s)

表1 內(nèi)科保守治療患者及時(shí)給予藥物治療后CT灌注參數(shù)前后對(duì)比±s)

項(xiàng)目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)治療前 25.04±6.04 22.24±.262 14.71±1.14治療后 47.28±1.95 32.26±.362 10.71±1.23 P 值 0.001 0.023 0.000

1.2 研究方法:所有患者入院時(shí)均行頭顱CT平掃，盡早行CT灌注掃描。在獲得的CTP圖像后通過(guò)三維后處理工作站計(jì)算出感興趣區(qū)域的平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)等參數(shù)，對(duì)病情變化者或頭顱CT所見(jiàn)與患者病情不相符合的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查。

表2 行手術(shù)治療去除病因后CT灌注參數(shù)前后對(duì)比(±s)

表2 行手術(shù)治療去除病因后CT灌注參數(shù)前后對(duì)比(±s)

項(xiàng)目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)手術(shù)前 22.84±6.48 21.13±2.23 13.60±2.92手術(shù)后 50.85±4.51 34.40±4.63 10.06±2.32 P 值 0.245 0.689 0.000

2 結(jié)果

2.1 頭顱CT掃描出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度灶25例，其中行去骨瓣減壓術(shù)8例，和(或)行血腫清除等其他手術(shù)6例。

2.2 頭顱CT掃描出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度灶的25例病例中有20例CT灌注表現(xiàn)為腦灌注降低，5例為腦灌注增加，說(shuō)明腦組織的低密度改變可以有腦組織灌注不足或升高。5例CT掃描正常密度者有4例腦低灌注表現(xiàn)。1例未見(jiàn)腦灌注異常，患者預(yù)后良好。

2.3 腦實(shí)質(zhì)損傷后均伴有不同程度的腦缺血，但頭顱CT掃描并不能及時(shí)、完全體現(xiàn)患者病情。

2.4 顱腦損傷后腦灌注低的患者預(yù)后較差，雖無(wú)死亡病例，但2例自動(dòng)出院的患者均表現(xiàn)為腦低灌注。

2.5 行去骨瓣減壓患者術(shù)后復(fù)查CT灌注檢查顯示各項(xiàng)參數(shù)均較術(shù)前明顯改善，證實(shí)手術(shù)等去除病因治療是改善腦組織低灌注的最有效手段。

3 討論

顱腦損傷患者基本病理改變是腦組織損傷后血-腦脊液屏障破壞，進(jìn)而新生毛細(xì)血管增生，最終導(dǎo)致腦灌注下降，引起腦組織缺血缺氧，它與腦梗死及腦出血等卒中性疾病雖然發(fā)病機(jī)理有很大差異，但最終的病理過(guò)程基本一致，與腦缺血的“缺血半暗帶”理念一致［2］，這也是我們對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行CT灌注掃描的理論依據(jù)。而腦灌注壓下降是腦組織缺血缺氧的始動(dòng)因素，腦灌注壓受顱內(nèi)壓、血壓等多方面因素影響，并且腦組織對(duì)缺血缺氧極為敏感，缺血缺氧2min即可對(duì)腦組織造成不可逆損傷，如何早期甚至超早期判斷腦缺血缺氧范圍和程度，并及時(shí)對(duì)相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，CT灌注檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腦缺血灶及缺血范圍，能夠早于頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶，所以對(duì)顱腦損傷患者的救治有著極其重要的意義。

頭顱CT灌注檢查在腦缺血性卒中的應(yīng)用較多，并且在應(yīng)用中我們對(duì)rCBF關(guān)注較多，但我們通過(guò)研究注意到，因患者個(gè)體差異及血管調(diào)節(jié)能力不同，患者損傷區(qū)域rCBF變化幅度較大，而rCBV則相對(duì)較小，若rCBV持續(xù)下降，則提示患者腦灌注嚴(yán)重不足，病情隨之逐漸惡化，所以將rCBV做為判斷腦灌注的指標(biāo)較 rCBF 更為適合［3］。

我們對(duì)本組患者行頭顱CT灌注檢查均能清楚地顯示病灶區(qū)rCBV下降和損傷區(qū)周?chē)膔CBV下降，以病灶中心區(qū)血流減低尤為顯著，所以能盡早發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后腦灌注降低區(qū)域，還能顯示病灶范圍、缺血程度，所以我們對(duì)出現(xiàn)腦缺血灶的患者及時(shí)給予干預(yù)治療，效果良好，干預(yù)的前提是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常，我們研究發(fā)現(xiàn)，若rCBF或rCBV降低、rMTT延長(zhǎng)，提示腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能尚正常，若rCBF與rCBV均降低，并伴有rMTT延長(zhǎng)，說(shuō)明腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重受損，此類(lèi)患者治療效果差，給予干預(yù)治療后癥狀改善不明顯，預(yù)后不良［4］。而腦灌注降低范圍的大小以及腦灌注降低區(qū)域的多少直接與患者預(yù)后相關(guān)，我們通過(guò)各種手段及時(shí)干預(yù)能減少腦灌注減低的范圍，減少腦灌注降低的數(shù)量，從而改善患者預(yù)后。

本組病例中，腦組織高灌注患者預(yù)后較低灌注者良好，但最終結(jié)論仍需我們?cè)诮窈蟮牟±羞M(jìn)一步證實(shí)。另外，本組中頭顱CT掃描未見(jiàn)低密度改變的病例，頭顱CT灌注檢查仍發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)，患者臨床癥狀較重，頭顱CT掃描顯示腦損傷較輕，癥狀與檢查結(jié)果不相符合，但通過(guò)CT灌注檢查可明確責(zé)任病灶，提示我們對(duì)此類(lèi)患者絕不能掉以輕心，及時(shí)給予改善循環(huán)以及穩(wěn)定血管內(nèi)皮等藥物治療，患者癥狀明顯改善。

對(duì)有手術(shù)指征的患者，采取積極手術(shù)治療能明顯改善患者腦低灌注狀態(tài)，而且術(shù)前頭顱CT灌注檢查可以對(duì)腦組織狀況做初步判斷，手術(shù)中除對(duì)腦內(nèi)血腫等給予處理外，對(duì)術(shù)前判斷腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重受損的病灶可以手術(shù)切除，可以達(dá)到不影響手術(shù)效果，且能進(jìn)一步減壓的目的［5］。

［1］ 劉科，方波，程凱敏，等.創(chuàng)傷性顱腦損傷CT灌注成像的臨床應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6):500～503.

［2］ 任麗.CT灌注成像在缺血性腦血管病中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38(1):69～73.

［3］ 宋同均，魏建功，羅帝林，等.CT灌注成像對(duì)顱腦損傷術(shù)后腦微循環(huán)障礙的早期診斷價(jià)值［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(7):13～14.

［4］ 劉科，唐文淵，等.創(chuàng)傷性腦損傷后動(dòng)態(tài)CT灌注像的實(shí)驗(yàn)研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，13(30):1299～1302.

［5］ 宋同均，魏建功，羅帝林，等.腦灌注CT成像技術(shù)診斷輕型顱腦損傷缺血性損害［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):282～283.