金光橋

(河北省青龍滿族自治縣生殖保健醫(yī)院，河北 青龍 066599)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，患者的預(yù)后已經(jīng)有明顯的改善，然而對于合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)的原發(fā)性肝癌患者，其預(yù)后仍然不良，病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純原發(fā)性肝癌，如不進(jìn)行治療干預(yù)，中位生存期僅為 2.7～4.0 個(gè)月［1，2］。本文選取2007年7月至2009年6月于我院進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并肝癌合并PVTT患者172例作為研究對象，分析肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取2007年7月至2009年6月于我院進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的患者172例作為研究對象，男性150例，女性22例，年齡60～79歲，中位年齡67.2歲，病理診斷169例肝細(xì)胞癌，3例膽管細(xì)胞癌。所有患者均自愿配合治療并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法:根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證及具體情況選擇手式及具體手術(shù)方法。依據(jù)腫瘤及癌栓所在部位主要包括以下三種手術(shù)方式:①癌栓+腫瘤切除術(shù);②肝創(chuàng)面門靜脈取栓術(shù);③門靜脈切開取栓術(shù)。此外，部分患者在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞/經(jīng)動脈灌注化療(TACE/TAI)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo):觀察記錄患者一般情況，如性別、年齡、HbsAg、抗 HCV、肝硬變、甲胎蛋白(AFP)、Childpugh分級、病理分型等;記錄患者臨床資料，如腫瘤位置、數(shù)目、直徑、腫瘤包膜、癌栓類型;記錄患者療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2.3 隨訪:對患者進(jìn)行定期電話隨訪及門診隨訪，記錄患者預(yù)后時(shí)間，如死亡等，隨訪時(shí)間5年。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。生存率的計(jì)算采用壽命表法，中位生存期的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝癌合并PVTT患者一般情況及腫瘤、癌拴情況:172例肝癌合并PVTT患者，占同期肝癌手術(shù)患者的17.00%(172/1012);其中男150例，女22例;年齡60～79歲，中位年齡67.2歲;病理診斷169例肝細(xì)胞癌，3例膽管細(xì)胞癌;見表1。

表1 原發(fā)性肝癌合并PVTT患者一般情況及腫瘤癌拴情況(n=172)

尾葉 4 2.33左、右肝葉 19 11.05腫瘤數(shù)目 單發(fā) 134 77.91多發(fā) 38 22.09腫瘤直徑 ≤5 20 11.63 5～10 66 38.37＞10 86 50.00腫瘤包膜 有 42 24.42無130 75.58癌栓類型 Ⅰ 34 19.77Ⅱ84 48.84Ⅲ54 31.40Ⅳ0 0.00

2.2 手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥情況:172例肝癌合并PVTT患者均經(jīng)手術(shù)探查，有8例患者開腹后因肝硬變程度嚴(yán)重、肝內(nèi)及腹腔癌廣泛轉(zhuǎn)移而僅進(jìn)行活檢未行切除術(shù)，剩余164例患者均行肝癌及癌栓切除術(shù)，手術(shù)切除率為95.35%。164例手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者28例，占 17.07%，其中內(nèi)出血 9例，占 32.14%;肝功能衰竭 8例，占 28.57%;肺部感染 5例，占 17.86%;膽瘺2例，占7.14%;切口感染及腹壁全層裂開2例，占 7.14%;MODS 2 例，占 7.14%。

2.3 肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況:隨訪5年后，164例肝癌合并PVTT患者中，148例完成隨訪，16失訪。肝癌合并PVTT患者，中位生存期17.68個(gè)月，5年生存率3.78%。肝癌合并PVTT患者術(shù)前有無經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞/經(jīng)動脈灌注化療(TACE/TAI)間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);肝癌合并PVTT患者術(shù)后有無TACE/TAI、不同癌栓分裂類型、不同癌栓去除方式之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況(n=164)

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在東南沿海地區(qū)高發(fā)，其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制仍尚未明確［3］。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高，但是原發(fā)性肝癌合并PVTT患者的預(yù)后仍然不佳［4］。肝癌合并PVTT是進(jìn)入肝癌晚期的一種生物學(xué)標(biāo)志，其進(jìn)展迅速，若不進(jìn)行治療干預(yù)，其自然病程非常短暫。PVTT根據(jù)癌栓侵犯門靜脈的不同部位分為Ⅰ～Ⅳ型:Ⅰ型指癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支;Ⅱ型指癌栓累及一級門靜脈分支;Ⅲ型是指癌栓累及門靜脈主干;Ⅳ型是指癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈［5］。PVTT常見的治療方法有:手術(shù)治療、全身靜脈化療、灌注化療、TACE、放射治療、局部消融治療、與門靜脈支架植入術(shù)相關(guān)治療、分子靶向藥物治療等［6～8］。

本研究探討手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)的療效及預(yù)后生存率分析。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌合并PVTT患者術(shù)后有無TACE/TA術(shù)后生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示術(shù)后聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞/經(jīng)動脈灌注化療治療可提高患者遠(yuǎn)期生存率。這可能是由于術(shù)后進(jìn)行TACE/TAI治療可以有效的防止原發(fā)性肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［9，10］。此外，本研究結(jié)果顯示，不同癌栓分裂類型之間術(shù)后生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明癌栓分裂Ⅰ型，即只累及二級及二級以上門靜脈分支，患者會有更佳的預(yù)后，反之，如果癌栓侵犯門靜脈的程度更嚴(yán)重，患者的預(yù)后效果可能會更差［11］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，肝癌合并PVTT患者不同癌栓去除方式之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果說明肝癌根治性切除聯(lián)合PVTT取栓術(shù)是治療肝癌合并PVTT最有效的方法之一，也是目前最有可能達(dá)到治愈的方法。和之前的研究結(jié)果相似［12］。但是，對于納入手術(shù)切除的患者，常規(guī)認(rèn)為需要符合以下手術(shù)癥:①門靜脈癌栓和原發(fā)癌病灶經(jīng)影像學(xué)檢查評估可以切除:②無肝內(nèi)廣泛性癌灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③患者全身狀況良好;④肝功能Child分級A或B級;⑤癌栓類型為I～Ⅲ型;對于肝功能Child C級或Ⅳ型癌栓者，一般不主張手術(shù)切除。

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