安宏超，劉建東，崔宏力，周長宇，李華志，徐宏征

(北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022)

膽石病是我國的常見病、多發(fā)病，尤其膽管結(jié)石，其治療存在復(fù)雜性、危害性，嚴(yán)重威脅著患者生活健康，治療仍以手術(shù)方式為主。開腹膽管切開探查是經(jīng)典的治療肝外膽管結(jié)石的規(guī)范術(shù)式，效果非常滿意。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進，醫(yī)師手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡下膽管切開探查取石、聯(lián)合膽道鏡檢查等逐漸成為當(dāng)今膽道外科的常見術(shù)式。進入20世紀(jì)，人們越來越重視通過治療干預(yù)得到較好的生活質(zhì)量。這兩種不同的手術(shù)方式對患者造成了不同程度的生活質(zhì)量改變。本研究對開腹及腹腔鏡兩種膽道探查術(shù)后患者生活質(zhì)量進行調(diào)查、統(tǒng)計、對比和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:共收集我院2007年至2013年65例住院的膽總管結(jié)石的患者資料，全部均行手術(shù)治療。開腹膽管探查組30例，其中男15例，女15例，年齡(59.20±14.59)歲，其中合并糖尿病 5 例、高血壓 16例、黃疸胰腺炎10例、急診手術(shù)5例;腹腔鏡膽管探查組 35 例，其中男 11 例，女 24 例，年齡(55.37±16.12)歲，其中合并糖尿病5例、合并高血壓11例、黃疸胰腺炎11例、急診手術(shù)2例。為減少分組資料出現(xiàn)偏倚，膽道二次手術(shù)、原發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)中膽總管損傷、術(shù)后病理診斷為膽囊癌及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的患者兩組均未入選。兩組病例對年齡、性別構(gòu)成、病程、伴隨疾病等臨床資料進行統(tǒng)計分析后均無差異，之間具有可比性。

1.2 方法:采用調(diào)查問卷SF-36量表，包括共36個問題(8個維度，見表1)，測定時間為手術(shù)前及手術(shù)后2周、手術(shù)后2月和手術(shù)后6月。一般由患者本人完成，如患者對完成問卷有困難，則由家屬根據(jù)患者實際情況協(xié)助完成。術(shù)前測定于手術(shù)前1d完成，當(dāng)天收回問卷。出院后隨訪調(diào)查，其中大部分患者術(shù)后來院復(fù)診時完成問卷，小部分患者調(diào)查方式以信函為主，亦有通過電話隨訪。對所有問卷按最后題值計算原始分?jǐn)?shù)后需重新評分，重新評分后得出的初得分經(jīng)過轉(zhuǎn)換公式再轉(zhuǎn)換成最終得分，最終得分在0～100分范圍內(nèi)［1］，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用重復(fù)測量資料的方差分析，比較腔鏡組和開腹組在不同時間點的生活質(zhì)量評分，對8個維度進行比較。由SPSS16.0軟件完成分析統(tǒng)計。檢驗水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2周，開腹組手術(shù)在PF、GH維度評分較術(shù)前降低，有顯著性差異(P＜0.05，見表2)，其余維度較術(shù)前無顯著性差異;腹腔鏡組手術(shù)在PF、RP、MH維度評分較術(shù)前無差異，其余維度較術(shù)前均增高，有顯著性差異(P＜0.05，見表2)。兩組之間比較，腹腔鏡組在各維度評分均高于開腹組(P值均＜0.05)。

2.2 術(shù)后2月，開腹組手術(shù)在MH維度評分較術(shù)前無差異，在其余7個維度評分增高，超越術(shù)前水平，有顯著差異(P＜0.05，見表 2);腹腔鏡組手術(shù)在 PF、BP、GH、VT、RE維度較術(shù)后2周繼續(xù)增高，有差異性(P＜0.05，見表2)，其余維度較前無差異。兩組之間比較，在RP、BP、VT維度，腔鏡組稍低于開腹組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 術(shù)后6月，兩組各維度評分遠超術(shù)前水平(P＜0.05，見表2)。兩組之間比較，各個維度評分無差異。

表1 SF-36評分表包含的8個維度

表2 兩種術(shù)式在不同時間點的各維度評分結(jié)果

3 討論

進入新世紀(jì)后，人們的健康觀發(fā)生了改變，對健康的要求也越來越高，追求生理健康的同時，也注重心理健康的訴求，要求具有良好的社會適應(yīng)能力，更好地融入社會。在20世紀(jì)中后期醫(yī)學(xué)界提出了生活質(zhì)量(Quality of life)的概念，定義為:不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的主觀體驗［2］。

目前醫(yī)學(xué)臨床中生活質(zhì)量的研究主要用于:慢性病和腫瘤方面，如:慢性疼痛［3］、針對2型糖尿病患者的DMQLS(quality of life scale for patients with Type 2 diabetes mellitus);癲癇外科手術(shù)量表-55［4］;反映癌癥患者共性的核心量表QLQ-c30問卷量表［5］、QL-Index量表(quality of life-index，QLI)、FLIC 量表(the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC)。在外科領(lǐng)域應(yīng)用的有:SF-36健康調(diào)查量表，PGWB(普適性量表)，GIQLI(消化系統(tǒng)疾病生活質(zhì)量指數(shù)表)，尤以SF-36量表應(yīng)用最為廣泛。SF-36調(diào)查表為一個普適性測定量表［6］，全面概括了與健康有關(guān)的生理、心理及社會等方面的內(nèi)容，共有八個維度;其中前四個維度歸為生理健康總評，后四個維度歸為心理健康總評。該量表是國際生活質(zhì)量評價組織認(rèn)可的，經(jīng)過大量的研究證實了其信度、效度和可接受性，并且得到廣泛應(yīng)用［7］。國內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為，SF-36健康調(diào)查量表在中國人群中具有良好的信度和效度，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)可以作為一種普適性量表應(yīng)用，適用于中國。

在外科，疾病治療以手術(shù)為主。手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，作為治療手段，解除病痛的同時又給機體帶來了新的病理生理變化，即可能造成患者出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥，嚴(yán)重時危及生命。生活質(zhì)量評價比較尤其適合于腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，因為這類手術(shù)更加關(guān)注患者的主觀感覺。在本研究中，在術(shù)后2周，腔鏡組患者評分超越了術(shù)前健康水平，說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，患者總體生活質(zhì)量恢復(fù)較快，盡管攜帶T管，但對生活影響輕微;尤為在心理健康評分方面明顯增高，可能與腹部小切口、美容等有關(guān)，對患者心理影響小;而開腹組難以達到術(shù)前健康水平，說明開腹手術(shù)對生理、心理創(chuàng)傷影響大。在術(shù)后2月，腔鏡組患者生理職能、軀體疼痛、活力維度評分較開腹組低，可能與腔鏡組留置T管時間較開腹組長所致，給患者造成一些生理、心理不適;開腹組總體健康水平超越術(shù)前，恢復(fù)較快，可能與我院術(shù)后2～3周造影后拔除T管、自身疾病康復(fù)有關(guān)。在術(shù)后6月，兩組患者健康具有同等水平，均已康復(fù)，恢復(fù)正常生活和工作。由此看出，雖然兩種術(shù)式均能使患者康復(fù)，但腹腔鏡膽道探查手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)較開腹膽道探查患者快，尤為在術(shù)后2周明顯;微創(chuàng)的手術(shù)方式讓患者更早獲得了較好的生活質(zhì)量，患者能較早地恢復(fù)正常的工作和生活，更加符合21世紀(jì)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

［1］ Ware JE Jr，Snow KK，Kosinski M，et a1.SF-36 health survey manual and interpretation guide［M］.Boston:New England Medical Center the Health Institute，1993.1～12.

［2］ 方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.1.

［3］ Lee JG，Jin K.The determinants of the quality of Life and pain of back pain patients［J］.Prev Med Public Health，2010，43(6):505～512.

［4］ 趙永青，丁成云，王擁軍，等.癲癇患者生活質(zhì)量研究［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(41):105～107.

［5］ 鄒建軍.癌癥患者生活質(zhì)量評價的研究現(xiàn)狀及進展［J］.癌癥進展雜志，2004，2(5):352～355.

［6］ Garratt AM，Ruta DA，Abdalla MI，et al.The SF-36 health survey questionnaire:An outcome measure suitable for routine use within the NHS［J］.British Medical Journal，1993，306:1440.

［7］ 王素華，李立明，李俊.SF-36健康調(diào)查量表的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，2001，18(1):4.