譚 適，陸弘盈，陸偉水，覃重橋

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣西 貴港 537100)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的日益發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查以及腦血管疾病介入栓塞治療逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)外血管狹窄等腦血管疾病診斷與處理的金標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)方法［1］，但DSA或是介入栓塞治療畢竟屬于有創(chuàng)性醫(yī)療行為，所以極易引起諸多并發(fā)癥，例如腦血管痙攣?zhàn)鳛槠渲休^為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦處理不及時(shí)常致腦缺血發(fā)作，甚至造成患者死亡［2］，筆者本次經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)有尼莫地平以干預(yù)腦血管痙攣，其效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:于2013年1月至2014年11月在本院隨機(jī)選取60例行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查或是腦血管疾病介入栓塞治療(規(guī)范化操作下)時(shí)出現(xiàn)腦血管痙攣(CVS)的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)者，60例患者男42例、女18例，年齡48～59歲，Hunt-Hess分級(jí)［3］:Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)29例，臨床表現(xiàn):頭痛60例、惡心60例、視盤(pán)水腫20例、腦膜刺激征60例;同時(shí)在患者家屬簽署本次研究知情同意書(shū)后，遵循門(mén)診自然就診順序，將本次納入的所有研究對(duì)象，根據(jù)1:1比例，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，每組研究對(duì)象均為30例，對(duì)兩組患者年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)以及臨床表現(xiàn)等相關(guān)資料對(duì)比比較后，數(shù)據(jù)結(jié)果提示兩組患者具有可比性，即 P＞0.05，數(shù)據(jù)對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法順利配合本次研究;②合并嚴(yán)重并發(fā)癥;③血液疾病、惡性腫瘤;④難以耐受尼莫地平等本次治療所需藥物;⑤血壓＜90/60mmHg;⑥依從性差。

1.3 治療方法:發(fā)生腦血管痙攣時(shí)，兩組患者采取相同的基礎(chǔ)治療方法，例如給予甘油果糖或是125mL20%甘露醇靜脈滴注以控制顱內(nèi)壓(30min內(nèi)滴注完畢)，根據(jù)病情需要可酌情給予300～600mg止血芳酸靜脈點(diǎn)滴以控制出血、1次/d，連續(xù)7d以及給予5mg地塞米松以預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連，另外對(duì)于發(fā)熱者物理降溫、頭痛者給予心理疏導(dǎo)(必要時(shí)給予止痛藥)。對(duì)照組加用傳統(tǒng)的3H療法，即擴(kuò)充血容量、稀釋血液以及升高血壓。治療組在上述基礎(chǔ)上，即刻退出導(dǎo)絲撤除機(jī)械刺激后，經(jīng)造影導(dǎo)管注入尼莫地平注射液2～3mL;7d后，兩組患者均改為尼莫地平片口服，60mg/4h，連續(xù) 7d。

1.4 觀察指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后跟蹤復(fù)查經(jīng)顱多普勒(TCD)了解治療前后腦血流灌注的恢復(fù)、改善情況，本次以大腦中動(dòng)脈的腦血流速度為檢測(cè)對(duì)象，取樣深度為大腦中動(dòng)脈的50～60mm。TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈血流速度超過(guò)120cm/s時(shí)，提示存在腦血管痙攣。

1.5 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］:顯效:根據(jù) DSA、TCD 及腦CT等檢查顯示無(wú)新發(fā)病灶，臨床癥狀及體征消失或是顯著改善，Hunt-Hess分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上;有效:根據(jù)DSA、TCD及腦CT等檢查顯示無(wú)新發(fā)病灶，臨床癥狀及體征有一定改善，Hunt-Hess分級(jí)也有所改善;無(wú)效:檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新的病灶，臨床癥狀及體征無(wú)變化，且Hunt-Hess分級(jí)下降。評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，根據(jù)患者的主觀生活滿意狀況、與患者客觀生活質(zhì)量相結(jié)合，包括四個(gè)緯度(即患者心理狀況、軀體功能、社會(huì)價(jià)值、物質(zhì)情況)以及一個(gè)總體生活質(zhì)量相關(guān)因子，評(píng)分結(jié)果與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次結(jié)果根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0分析所得，即計(jì)數(shù)資料對(duì)比給予卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料的組間對(duì)比，給予成組t檢驗(yàn)且以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)顯示;本次檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是 α=0.05，即 P＜0.05時(shí)說(shuō)明數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，否則反之。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象治療效果比較:治療組平均住院時(shí)間(15.00±3.00)d，對(duì)照組(32.00±2.00)d，二者相比，P＜0.05;且治療組治療效果顯效 20 例(66.67%)、有效10例(33.33%)、無(wú)效 0例、死亡 0例，總有效 30例(100.00%)，對(duì)照組顯效 13 例(43.33%)、有效 12 例(40.00%)、無(wú)效 4 例(13.33%)、死亡 1 例(3.33%)，總有效 25 例(83.33%)，總有效率相比 P＜0.05。

2.2 兩組研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)后大腦中動(dòng)脈血流速度跟蹤對(duì)比:經(jīng)過(guò)對(duì)兩組研究對(duì)象TCD檢測(cè)后，顯示前3d，對(duì)照組研究對(duì)象大腦中動(dòng)脈血流速度明顯快于對(duì)照組，而第4d時(shí)，兩組無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

2.3 兩組研究對(duì)象血壓對(duì)比:經(jīng)過(guò)對(duì)兩組研究對(duì)象血壓監(jiān)測(cè)后，結(jié)果顯示對(duì)照組血壓變化明顯、治療組無(wú)明顯變化，見(jiàn)表3。

2.4 兩組研究對(duì)象隨訪半年生活質(zhì)量對(duì)比:經(jīng)過(guò)對(duì)兩組研究對(duì)象生活質(zhì)量隨訪半年后，結(jié)果顯示治療組研究對(duì)象心理狀況、軀體功能、社會(huì)價(jià)值、物質(zhì)情況及總體生活質(zhì)量相關(guān)因子評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表2 兩組研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)后大腦中動(dòng)脈血流速度跟蹤對(duì)比(cm/s)

表3 兩組研究對(duì)象血壓對(duì)比(mmHg)

表4 兩組研究對(duì)象隨訪半年生活質(zhì)量對(duì)比(分)

3 討論

研究顯示腦血管痙攣的發(fā)生是由于腦動(dòng)脈在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常收縮致腦的血氧供應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題所致，痙攣部位主要集中于大腦基底動(dòng)脈環(huán)上下，可累及顱底血管［6］;其發(fā)生原因多種多樣，例如①生物化學(xué)因素:血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后作用于內(nèi)皮細(xì)胞而引起內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ以及血栓素等收縮因子的產(chǎn)生，從而造成平滑肌的收縮;②物理因素:例如導(dǎo)絲等機(jī)械刺激、血管腔狹窄等;③炎性因素:白介素-1、白介素-6以及血小板活化因子、腫瘤壞死因子等［7］。在上述因素作用后，最終引起血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放，進(jìn)而造成胞漿內(nèi)的游離鈣離子超載，一旦到達(dá)收縮臨界值時(shí)，便造成平滑肌的收縮，引起血管痙攣發(fā)生。

目前臨床對(duì)于腦血管痙攣的處理，常給予尼莫地平口服或是靜脈給藥，且此種方法被廣泛應(yīng)用且療效頗佳。因?yàn)槟崮仄綖槎p氫吡啶類鈣離子拮抗劑，脂溶性最高，該藥通過(guò)一系列作用產(chǎn)生對(duì)鈣離子-ATP酶活性的刺激，誘發(fā)胞漿內(nèi)鈣的流出，并且具有對(duì)血管平滑肌細(xì)胞膜上的L型電壓門(mén)控性鈣離子通道產(chǎn)生阻斷的作用，從而達(dá)到干擾和抑制鈣離子內(nèi)流的目的;另外研究還顯示，尼莫地平通過(guò)提高線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣的攝取以及儲(chǔ)存作用，可保持細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度與平衡;與此同時(shí)，尼莫地平能夠抑制血小板和白細(xì)胞的聚集性，從而對(duì)調(diào)控紅細(xì)胞剛性和血液粘稠度具有一定意義，進(jìn)而，使得花生四烯酸等血管活性物質(zhì)水平得以降低，預(yù)防了血管痙攣，綜合上述原因及機(jī)理，可認(rèn)為尼莫地平是防治腦血管痙攣的有效藥物及特效藥物。但目前靜脈或鞘內(nèi)應(yīng)用尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床研究在國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道，然而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在DSA造影過(guò)程中經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平治療腦血管痙攣的臨床研究少見(jiàn)，且本市內(nèi)未見(jiàn)類似臨床應(yīng)用研究報(bào)告。

鑒于此種情況，筆者本次將尼莫地平直接經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)以治療腦血管痙攣，以期探索一種有效的治療方法防治全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查或腦血管疾病介入栓塞治療所致的腦血管痙攣。從表2結(jié)果可知，本次經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平能顯著改善腦血管痙攣、恢復(fù)腦血流灌注，總有效率達(dá)100.00%，且優(yōu)于傳統(tǒng)的3H療法;同時(shí)表3中數(shù)據(jù)顯示傳統(tǒng)的3H療法在第4d時(shí)才起效，而經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平后，患者腦血流速度無(wú)明顯變化且未再發(fā)生腦血管痙攣，由此，說(shuō)明經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平具有作用直接、起效快等優(yōu)點(diǎn);究其原因，筆者認(rèn)為該方法使得尼莫地平可直接作用于痙攣的腦血管部位，且在局部形成高濃度，由此能有效擴(kuò)張血管管徑、緩解血管痙攣。另外結(jié)合表4血壓監(jiān)測(cè)來(lái)看，經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平者血壓無(wú)明顯波動(dòng)，提示該方法副作用較小，相對(duì)安全;且此類患者日后生活質(zhì)量較為滿意(表5)，因此，也從側(cè)面印證了經(jīng)造影導(dǎo)管注入血管內(nèi)應(yīng)用尼莫地平法在處理腦血管痙攣方面的有效性及可行性。

［1］ 楊萍，許倩，張曉軍.尼莫地平應(yīng)用于DSA全腦血管造影術(shù)前對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的影響觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7(7B):62～63.

［2］ 斯良楠，孫曉川，郭宗鐸.血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2013，10(7):388～389.

［3］ 陳林.尼莫地平與硫酸鎂治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(16):22～23.

［4］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.192.

［5］ Eypasch E，Williams JI，Wood-Dauphinee S，et a1.Gastrointestinal quality of life index:development validation and application of a new instrument［J］.Br Surg，2005，82:216 ～222.

［6］ 葉宇，賈軍，石小峰，等.經(jīng)動(dòng)脈局部灌注尼莫地平防治動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(8):11～13.

［7］ Ishiguro M，Murakami K，Link T，et al.Acute and chronic effects of oxyhemoglobin on voltage-dependention channels in cerebral arteries［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，104(3):99～102.