陳 均，彭錫蘭，吳雄基，侯春陽，梁西嵐，謝彥奇

(廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東 茂名 525000)

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)常見的危重癥之一，可引起新生兒呼吸衰竭，病情危重者進展迅速，病死率高。隨著呼吸機和肺表面活性物質(zhì)的推廣應(yīng)用，該病的搶救成功率明顯提高，但常頻通氣帶來的各種并發(fā)癥也逐漸引起人們的重視。我院新生兒科近年來開展高頻震蕩通氣聯(lián)合PS治療NRDS，取得一定療效，本研究旨在探討該療法的臨床價值，指導(dǎo)該病的治療。

1 資料與方法

1.1 納入標準: ①按照NＲDS 的診斷標準，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、胸片報告診斷為NＲDS( Ⅲ～Ⅳ級) ; ②出生后12h 內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難; ③需要機械通氣，吸氧濃度＞0．4，或者平均氣道壓＞0．78kP; ④無合并嚴重先天性畸形; ⑤入院日齡在24h 內(nèi)。

1.2 一般資料:2014年1月至2014年11月期間在新生兒科治療的NRDS患兒70例，其中治療組37例(HFOV+PS)，包括足月兒2例，早產(chǎn)兒35例;對照組33例(CMV+PS)，包括足月兒1例，早產(chǎn)兒32例。

1.3 治療方法:①治療組(HFOV+PS):使用 STEPHAN的Sophie高頻震蕩呼吸機，初調(diào)參數(shù)為:頻率

12～15Hz，振幅 25～35cmH2O，平均氣道壓 12～18cmH2O，吸氣時間百分比 33%，吸氧濃度 0.4～0.6。②對照組(CMV+PS):使用紐邦e360呼吸機，初調(diào)參數(shù)為:吸氧濃度0.5～0.8，吸氣峰壓20～25cmH2O，呼氣末壓 4～6cmH2O，吸呼比 1:1.0～1.5，呼吸頻率 40～60次/分。兩組患兒上呼吸機前都給予肺表面活性物質(zhì)經(jīng)氣管插管內(nèi)注入，并給予保暖、維持水電解質(zhì)平衡、提供足夠熱量、維持重要器官的良好灌注、應(yīng)用抗生素防治感染。

1.4 監(jiān)測指標:兩組都監(jiān)測呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度，上機后及時復(fù)查血氣分析指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。記錄并比較1h、12h和24h的血氣分析。氧合指數(shù) OI=FiO2×MAP×100/PaO2。

1.5 療效觀察:經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)者生命體征平穩(wěn)，SaO2＞90%，PH7.35～7.45，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜55mmHg，復(fù)查胸片見肺進行性充氣，支氣管充氣征消失，逐漸下調(diào)參數(shù)達FiO225%～30%，高頻Pmean10～12cmH2O或常頻PIP14～16cmH2O。以上參數(shù)維持一定時間，吸痰無發(fā)紺，自主呼吸強，改為nCPAP或直接撤機。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

①兩組的孕周、出生體重、入院時齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。②治療組(HFOV)和對照組(CMV)的存活率分別為89.2%和87.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。③治療組的并發(fā)癥較對照組少。④治療后兩組的血氣分析、氧合指數(shù)和吸氧濃度比較，治療組較優(yōu)。見表1、表2、表3、表4。

表1 兩組存活率上機時間和并發(fā)癥的比較

表2 兩組上機1h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較±s)

表2 兩組上機1h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.29±0.05 86±15 39±4 14±2 0.69±0.06對照組 7.21±0.04 59±6 52±6 29±3 0.79±0.04 t 8.24 10.42 15.70 23.27 9.06 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組上機12h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較(±s)

表3 兩組上機12h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較(±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.35±0.03 86±17 38±4 13±1 0.59±0.03對照組 7.27±0.04 65±6 50±4 25±3 0.79±0.03 t 9.27 7.45 13.10 20.37 24.55 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組上機24h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較±s)

表4 兩組上機24h后血氣分析氧合指數(shù)和吸氧濃度的比較±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.39±0.03 89±11 39±4 10±1 0.5±0.04對照組 7.30±0.03 78±16 48±5 20±3 0.69±0.04 t 11.07 3.43 8.43 19.49 17.86 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

NRDS是由于各種原因?qū)е碌脑l(fā)性或繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁透明膜形成，產(chǎn)生肺不張、進行性呼吸困難和呼吸衰竭，該病多見于早產(chǎn)兒。近年來隨著肺表面活性物質(zhì)(PS)和呼吸機的應(yīng)用，該病的搶救成功率明顯提高。PS經(jīng)氣管導(dǎo)管注入能使肺泡表面張力降低，改善肺組織順應(yīng)性，改善肺氧合從而降低吸氧濃度;使肺泡在低肺容量下維持穩(wěn)定性，并具有潤滑、抗萎陷作用，可保持肺泡的張力［1］。然而PS必須早期使用，避免缺氧產(chǎn)生嚴重的酸中毒，從而影響其療效［2］。

使用常頻機械通氣(CMV)治療NRDS，若用較低的壓力和吸氧濃度，就達不到理想的氧合和通氣效果;如果使用高壓力、高通氣、高吸氧濃度，則容易導(dǎo)致氧中毒和肺損傷，由此造成的氣胸、早產(chǎn)兒慢性肺病和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥將明顯延長患兒住院時間，增加醫(yī)療費用，增加家庭和社會的負擔，并可能影響患兒的遠期生活質(zhì)量。國外也有報道CMV治療NRDS存在矛盾，低通氣壓難以改善肺氧合，而高壓通氣又易損傷肺組織［3］。

高頻震蕩通氣(HFOV)作為一種較新的通氣模式，近年來在各大兒科醫(yī)療中心得到廣泛的應(yīng)用，它的特點是高通氣頻率和低潮氣量、低通氣壓力，其高速氣體能增加對流和彌散，使肺泡得到直接通氣和均勻膨脹，肺組織的氣體得到迅速有效的交換，流經(jīng)肺組織的血氧得到充分氧合，有利于糾正低血氧和二氧化碳潴留;低壓、低容量、低氧通氣可以有效避免肺容量傷、氣壓傷，并且由于能更好地改善氧合從而較快地降低吸氧濃度，能減少機體的高氧損傷。另國外有報道，HFOV的有效通氣能減少對內(nèi)源性PS合成的抑制［4］。本研究的結(jié)果顯示，上機后1h、12h和24h兩組的血氣分析值進行比較，HFOV組數(shù)值較優(yōu)，氧合指數(shù)和吸氧濃度下降更快，有利于對肺組織的保護，并可避免高吸氧濃度和高血氧分壓帶來的氧中毒。

有報道顯示HFOV治療NRDS可提高治愈率、減少死亡率［5］，然而本組資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)高頻和常頻通氣的存活率無明顯差異，究其原因可能是近年來NICU的監(jiān)護搶救技術(shù)日臻成熟，同時PS的早期應(yīng)用和肺保護性通氣策略在臨床得到重視。

對于HFOV的使用時機，目前國內(nèi)外仍無統(tǒng)一的觀點，有人主張在常頻通氣無效時使用，而越來越多的觀點主張早期使用，并已證實是有效的［6］。本組資料顯示治療組(HFOV)的上機時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示直接使用HFOV治療NRDS可縮短氣管插管時間，減少機械通氣帶來的損傷。

本研究結(jié)果顯示治療組(HFOV)無發(fā)生氣胸，而對照組則有3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明HFOV治療NRDS氣胸發(fā)生率較低，其機制可能是HFOV擁有較低的氣道壓和潮氣量，并且肺復(fù)張后能保持恒定的容量，減少了肺組織的氣壓傷、容量傷和剪切傷，從而減少氣漏的發(fā)生。同時對于已發(fā)生的氣胸，HFOV可通過高頻振動排出胸膜腔內(nèi)的氣體，促進氣胸修復(fù)。

引人注意的一個統(tǒng)計結(jié)果是兩組的肺出血、慢性肺病、顱內(nèi)出血的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種機械通氣方式都存在以上風險。其原因可能是使用機械通氣和PS后肺順應(yīng)性好轉(zhuǎn)，肺通氣和換氣得到改善，肺血管隨之擴張，肺血管床壓力下降，大量血液迅速進入肺組織使其充血水腫引起出血。胎齡和體重越低，肺血管發(fā)育越不成熟，肺出血的風險越大。肺出血損傷可增加慢性肺病的發(fā)生率。而肺血管床的大量開放使流經(jīng)大腦的血液迅速減少，其引起的血壓波動可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。盡管肺出血、慢性肺病、顱內(nèi)出血的發(fā)生與新生兒尤其早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟、出生窒息等因素有關(guān)，但在機械通氣時積極預(yù)防這些并發(fā)癥仍然是非常必要的，措施包括使用PS后及時降低呼吸機參數(shù)、復(fù)查血氣分析、早期適當限制液體的輸入、減少頭部的搬動等。

［1］ 陳超.肺表面物質(zhì)在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用進展［J］.中國實用兒科雜志，2003，18(11):652.

［2］ Plavka R，Kopecky P，Sebron V，et al.Early versus delayed surfactant administration in extremely premature neonates with respiratory distress syndrome ventilated by high-frequency oscillatory ventilation［J］.Intensive Care Med，2002，28(10):1438～1490.

［3］ Tsuno K，Prato P，Kolobow T.Acute lung injury from mechanical ventilation of moderately high airway pressure［J］.ApplPhysiol，1990，69(26):956～957.

［4］ Pillow JJ，Slypd，Hantos Z.Monitoring of lung volume recruitment and derecruitment using oscillatory mechanics during high frequency oscillatory ventilation in the preterm lamb［J］.Pedia Crit Care Med，2004，5:172～180.

［5］ 肖志峰，孫斌，詹曉斌.高頻振蕩通氣治療新生兒肺透明膜病療效觀察［J］.實用兒科臨床雜志，2001，16(5):178～180.

［6］ 周偉.高頻振蕩通氣在新生兒的應(yīng)用［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(2):135～137.