戚淑芹

(四川省八一康復(fù)中心功能科，四川 成都 611135)

閉合性肝破裂(closed hepatic rupture，CHR)約占閉合性腹部損傷(closed abdominal injury)的 15～20%［1］，是最常見、最兇險(xiǎn)、病死率最高的腹部急癥之一。因此，快速、準(zhǔn)確的診斷及果斷、有效的治療，是提高CHR搶救成功率的關(guān)鍵。為防止感染、再出血、膽瘺等并發(fā)癥，外科手術(shù)是 CHR的傳統(tǒng)治療方法［2，3］。但隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，CHR的臨床診斷精度明顯提高，加之對(duì)于肝外傷修復(fù)機(jī)制認(rèn)識(shí)日漸深入，使得其非手術(shù)治療的可能性日益增加［4］。本文探討了彩色多普勒超聲分型對(duì)CHR非手術(shù)治療的應(yīng)用指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年6月至2014年6月在本院就診的外傷后疑似CHR，并經(jīng)超聲檢查和(或手術(shù))確診為單純性CHR的76例患者。排除:合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝臟自身疾病;合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性疾病;合并腹部其他臟器(脾、胰腺等)損傷、致死性復(fù)合傷(如心臟破裂、嚴(yán)重顱腦損傷)者。其中，男53例，女23例;年齡8～71歲，平均(33.7±8.3)歲;致傷原因，車禍傷49例，墜落傷16例，撞擊傷6例，毆打傷5例;受傷至就診時(shí)間30min～24h，平均(2.5±2.0)h;臨床表現(xiàn)以肝區(qū)脹痛、壓痛、肝肌緊張、肝腫大或上腹腫等為主，伴腹膜炎體征42例，伴休克表現(xiàn)(如面色蒼白、冷汗、血壓下降)20例;損傷部位，右肝葉63例，左肝葉10例，左右肝葉交界處3例。

1.2 方法:采用ALOKA a7型彩色多普勒超聲儀(日本)，探頭頻率為 2.5～5.0MHz。取平臥位、側(cè)臥位進(jìn)行多切面掃查，注意動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免非必要性翻動(dòng)、搬動(dòng);首先快速探查肝腎隱窩、脾腎隱窩、兩側(cè)腹腔、盆腔等區(qū)域有無(wú)異常的液性暗區(qū)，各區(qū)域液性暗區(qū)之和即為腹腔積液總深度;隨后按劍突下-右肋間(所有)-右肋緣下順序，對(duì)肝臟進(jìn)行縱切、橫切面連續(xù)掃描，觀察肝臟形態(tài)、大小、包膜、內(nèi)部回聲及肝門區(qū)等，以受傷點(diǎn)、疼痛部位等為重點(diǎn)掃查部位，同時(shí)觀察其周圍有無(wú)其它臟器損傷;并檢測(cè)相關(guān)臟器血運(yùn)情況，對(duì)于危重患者，應(yīng)盡快作重點(diǎn)性全面檢查，而對(duì)于非手術(shù)治療患者，應(yīng)在短時(shí)內(nèi)作多次超聲復(fù)查，以密切追蹤病情變化。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn):CHR按其損傷范圍、程度等，可分為3型［5］:包膜下血腫-Ⅰ型;肝中央破裂-Ⅱ型;真性肝破裂-Ⅲ型。超聲分型［6］:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實(shí)質(zhì)損傷直徑分別＜5cm、5cm、3cm，且腹腔積液總深度＜5cm-Ⅰ型;Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實(shí)質(zhì)損傷直徑分別＞5cm、5cm、3～5cm，且腹腔積液總深度＜10cm-Ⅱ型;Ⅲ型肝實(shí)質(zhì)損傷直徑＞5cm，且腹腔積液總深度＞10cm，或Ⅲ型損傷累及第一、第二肝門部實(shí)質(zhì)，門靜脈、肝動(dòng)脈、肝總管一級(jí)分支以上，且短期內(nèi)腹腔積液迅速增多-Ⅲ型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn);定量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較，采用秩和檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲分型與CHR分型:本組76例CHR分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型52例;超聲分型:Ⅰ型37例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例。CHRⅠ型、Ⅱ型主要對(duì)應(yīng)超聲Ⅰ型，CHRⅢ型主要對(duì)應(yīng)超聲Ⅱ型，也有Ⅲ型出現(xiàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 超聲分型與CHR分型(n)

2.2 超聲分型與治療方法:非手術(shù)治療組以超聲Ⅰ 型、Ⅱ型為主，而手術(shù)治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 超聲分型與治療方法(n)

3 討論

3.1 CHR聲像圖表現(xiàn)及超聲分型:本研究結(jié)果顯示:CHRⅠ型、Ⅱ型主要對(duì)應(yīng)超聲Ⅰ型(88.9%、80.0%)，CHRⅢ型主要對(duì)應(yīng)超聲Ⅱ型(50.0%)，也有Ⅲ型(17.3%)出現(xiàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CHR聲像圖表現(xiàn)與多種因素有關(guān)，如損傷部位、程度、時(shí)間、破口大小等［7］。CHRⅠ型(即包膜下血腫)，本組共9例(11.8%)，其聲像圖表現(xiàn):肝包膜與實(shí)質(zhì)間呈梭形無(wú)回聲區(qū)，邊界清楚，前緣外鼓，后緣內(nèi)陷，后方回聲增強(qiáng)，且腹腔內(nèi)多未見液性暗區(qū);其超聲分型以Ⅰ型(即血腫或肝實(shí)質(zhì)損傷直徑分別＜5cm、3cm，且腹腔積液總深度＜5cm)為主，占88.9%(8/9)，僅1 例Ⅱ型(即血腫或肝實(shí)質(zhì)損傷直徑分別＞5cm、3～5cm，且腹腔積液總深度＜10cm)。CHRⅡ型(即肝中央破裂)，本組共15例(19.7%)，其聲像圖表現(xiàn):肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有不規(guī)則回聲區(qū)，邊界不清，其內(nèi)有不規(guī)則增強(qiáng)回聲帶、片狀無(wú)回聲區(qū)，且腹腔內(nèi)多未見液性暗區(qū);其超聲分型也以Ⅰ型為主，占80.0%(12/15)。CHRⅢ型(即真性肝破裂)，本組共52例(58.4%)，其聲像圖表現(xiàn):肝包膜回聲模糊不清或中斷，伴延伸至肝實(shí)質(zhì)的不規(guī)則回聲區(qū)(呈增強(qiáng)回聲或低回聲區(qū))，邊界不清，其內(nèi)有不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，且腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū);其超聲分型以Ⅱ型為主，占 50.0%(26/52)，且有 9 例(17.3%)Ⅲ型(即肝實(shí)質(zhì)損傷直徑＞5cm，且腹腔積液總深度＞10cm，或Ⅲ型損傷累及肝門部實(shí)質(zhì)，且短期內(nèi)腹腔積液迅速增多)。

3.2 CHR治療方法:當(dāng)CHR合并其他臟器損傷時(shí)，腹腔積液可能明顯增多，病情也會(huì)隨之加重，故為排除上述因素干擾，本研究?jī)H選擇單純CHR患者進(jìn)行CHR分型、超聲分型，以期為治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供更有價(jià)值的信心。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，若患者經(jīng)補(bǔ)充血容量后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可實(shí)施非手術(shù)治療，但需嚴(yán)密觀察病情變化;若經(jīng)補(bǔ)充血容量后患者生命體征仍不穩(wěn)，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療［8］。本研究以上述治療原則為基礎(chǔ)，采取對(duì)應(yīng)治療法，其中超聲Ⅰ型(36例)選擇非手術(shù)治療，但短期內(nèi)需多次行超聲復(fù)查，若患者肝實(shí)質(zhì)損傷、腹腔積液情況有改善，且病情穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)非手術(shù)治療，本組33例(91.7%)治療成功，僅 3例(8.3%)因病情加重而改行手術(shù)治療;超聲Ⅱ型(30例)可先考慮非手術(shù)治療，加用床旁超聲實(shí)施動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，并做好手術(shù)預(yù)準(zhǔn)備，若患者肝實(shí)質(zhì)損傷、腹腔積液情況加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療，本組12例(40.0%)的非手術(shù)治療獲得成功，另18例(60.0%)在連續(xù)觀察過(guò)程中因有Ⅲ型超聲表現(xiàn)而改行手術(shù)治療;超聲Ⅲ型(10例)應(yīng)以手術(shù)治療為原則。本研究結(jié)果顯示，非手術(shù)治療組以超聲Ⅰ型、Ⅱ型為主，而手術(shù)治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。值得注意的是，本組有1例超聲Ⅲ型患者因病情穩(wěn)定而成功實(shí)施了非手術(shù)治療。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于CHR成年患者，若其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不論肝損傷程度如何，可先考慮非手術(shù)治療，但期間需密切觀察患者生命體征、影像學(xué)特征等變化，這是確保非手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。

3.3 超聲診斷注意事項(xiàng):很多因素可能影響CHR的超聲診斷結(jié)果，因此為提高其診斷準(zhǔn)確性，筆者總結(jié)相關(guān)注意事項(xiàng)如下:在檢查肝臟時(shí)，除應(yīng)盡可能快的實(shí)施多切面掃查，以明確肝破裂部位外，還應(yīng)警惕有無(wú)周圍臟器復(fù)合傷，以免延誤相關(guān)治療;超聲檢查的同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，若有休克等征象，應(yīng)在實(shí)施必要治療的同時(shí)立即探查出血部位，而非一味追求檢查準(zhǔn)確性，以免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī);某些患者有慢性肝病等合并癥，為鑒別診斷，應(yīng)結(jié)合超聲聲像圖及臨床資料、病史、既往檢查結(jié)果等;肝臟近膈頂部，因受體位限制、氣體干擾等，可能發(fā)生超聲顯像不全;部分特殊解剖結(jié)構(gòu)(如肝門等)可能引起肝包膜中斷假象，應(yīng)仔細(xì)排查;若一時(shí)之間難以確診，可根據(jù)對(duì)腹腔積液量的動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察及短期多次復(fù)查結(jié)果，爭(zhēng)取盡早確診;損傷部位、程度、時(shí)間等因素，均可能導(dǎo)致超聲圖像變化，為避免影響超聲分型準(zhǔn)確性，應(yīng)充分考慮聲像圖變化性。

［1］ 董志濤，羅昆侖，方征，等.外傷性肝破裂預(yù)后危險(xiǎn)因素探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(12):1107～1109.

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