唐愛群，朱瑾華，朱飛奇

(1.廣東省深圳市羅湖區(qū)干部保健委員會辦公室，廣東 深圳 518023 2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 汕頭 525000)

近年來，炎癥及各種慢性感染如牙周炎等與缺血性卒中的關(guān)系引起了人們的重視［1］。缺血性卒中和牙周病是人類的兩大高發(fā)疾病，近年來的研究表明兩者密切相關(guān)，但是牙齒缺失數(shù)對缺血性卒中后認知功能障礙的影響尚沒有研究。本研究探討牙齒缺失對缺血性卒中患者認知功能的影響，為更好改善缺血性卒中預(yù)后提供線索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2011年10月至2012年6月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期缺血性腦卒中患者，總共190例。入選標準:發(fā)病7d以內(nèi);入院后7d內(nèi)可配合口腔相關(guān)檢查;符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的腦梗塞診斷標準;獲得知情同意。排除標準:頭顱CT提示腦出血;近3個月內(nèi)有其他感染性疾病和/或使用過抗生素;病情過重?zé)o法配合檢查及未獲得知情同意者。

1.2 研究資料收集:一般狀況調(diào)查設(shè)計患者調(diào)查表，詳細記錄每一位患者的人口學(xué)資料，既往病史及家族遺傳病史。根據(jù)家庭人均月收入情況分三組:低收入(≤1000 元/月)、中等收入(1001～3000 元/月)、高收入(＞3000元/月)。根據(jù)受教育年限分三組:低教育水平(≤6年)、中等教育水平(7～9年)、高教育水平(＞9年)。采集患者牙齒缺失的個數(shù)、牙齒缺失原因等。入院3d內(nèi)完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、中文蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分測定。

1.3 血清學(xué)檢查:入選者均于入院第2天抽取空腹前臂靜脈血，由粵北人民醫(yī)院檢驗科專業(yè)技術(shù)人員檢測hs-CRP、纖維蛋白原、血白細胞計數(shù)、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白等臨床血清學(xué)指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間頻率定性資料差異的比較采用卡方(χ2)檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間臨床變異的差異用t檢驗、秩和檢驗，同時進行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 認知功能障礙相關(guān)因素的分析:共有157名患者完成了中文MoCA評分，118例(75.2%)有認知功能障礙。認知功能障礙組較非認知功能障礙組年齡大(66.0±10.7 比 58.7±11.4 歲，P＜0.001)，體重指數(shù)大(23.5±2.9 比 22.0±3.2 kg/m2，p=0.02)，同型半胱氨酸水平高(15.5±7.1 比 13.0±3.9μmoL/l，p=0.007)，牙齒缺失更多(11.3±10.0 比 5.1±7.4 顆，P＜0.001)，hs-CRP(0.9±2.0 比 0.3±0.6 mg/l，p=0.035)高。此外，兩組在受教育水平、收入水平、既往患缺血性卒中及糖尿病比例等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 牙齒缺失數(shù)分組分析:表1提示認知功能障礙者缺牙更多，本研究以牙齒缺失數(shù)目的中位數(shù)(M=7)，將患者分為缺牙≤7及≥8顆牙兩個組進行分析，進一步探討牙齒缺失與認知功能損害的關(guān)系。

2.3 認知功能障礙相關(guān)因素的Logistic回歸分析:單因素分析結(jié)果表明年齡、受教育水平、收入水平、缺牙數(shù)多(缺失≥8比≤7顆)與認知功能障礙的發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.01)，體重指數(shù)、既往缺血性卒中及糖尿病史、同型半胱氨酸、hs-CRP也與認知功能障礙的發(fā)生相關(guān)(P＜0.10)，見表2。將上述因素作為自變量，以是否發(fā)生認知功能障礙作為因變量，進行Logistic回歸分析，進入方程的變量只有收入水平、hs-CRP及牙齒缺失≥8顆(與缺失≤7顆相比);缺牙≥8顆(OR=8.5，95%CI:2.6～28.6，p=0.001)與缺失≤7 顆比，低收入水平(OR=62.7，95%CI:3.9～1018.1，p=0.007)與高收入相比，hs-CRP(OR=2.5，95%CI:1.1～6.3，p=0.04)高者更容易發(fā)生認知功能損害，見表3。以上結(jié)果說明，牙齒缺失≥8顆是缺血性卒中后認知功能障礙的一個獨立危險因素。

表1 缺血性卒中認知功能障礙和非認知功能障礙組間基線資料(±s)

表1 缺血性卒中認知功能障礙和非認知功能障礙組間基線資料(±s)

項目 認知功能障礙 非認知功能障礙 檢驗值 P值人口學(xué)信息年齡(歲) 66.0±10.7 58.7±11.4 -3.66a ＜0.001男性 n(%) 75(63.6) 29(74.4) 1.53b 0.216體重指數(shù)(kg/m2) 23.5±2.9 22.0±3.2 2.33a 0.021受教育水平 n(%) 17.68b ＜0.001低(≤6 年) 73(61.9) 9(23.1)中(7～9 年) 33(28.0) 22(56.4)高(＞9 年) 12(10.2) 8(20.5)收入水平(元/月)n(%)13.86b 0.001低(≤1000) 38(32.2) 2(5.1)中(1001～3000) 71(60.2) 29(74.4)高(＞3000) 9(7.6) 8(20.5)既往病史缺血性卒中 n(%) 35(29.7) 3(7.7) 7.71b 0.005糖尿病 n(%) 15(12.7) 11(28.2) 5.09b 0.024高血壓病 n(%) 70(59.8) 19(48.7) 1.47b 0.225高脂血癥 n(%) 4(3.4) 2(5.3) 0.637吸煙 n(%) 51(43.2) 17(43.6) 0.00b 0.968血清學(xué)指標同型半胱氨酸(μmoL/l) 15.5±7.1 13.0±3.9 -2.73a 0.007空腹血糖(mmoL/l) 6.0±1.9 6.2±2.3 0.33a 0.744糖化血紅蛋白(%) 6.4±1.6 6.6±1.8 0.46a 0.644肌酐(mmoL/l) 92.5±28.5 97.3±19.7 0.95a 0.344總膽固醇(mmoL/l) 4.6±1.0 4.7±0.9 0.73a 0.466甘油三酯(mmoL/l) 1.3±0.8 1.4±1.2 0.62a 0.534低密度脂蛋白(mmoL/l) 2.7±0.7 2.9±0.7 1.69a 0.093高密度脂蛋白(mmoL/l) 1.2±0.2 1.2±0.3 -0.32a 0.755炎癥指標白細胞(109L-1) 8.1±2.4 7.6±2.3 -0.89a 0.373 hs-CRP*(mg/l) 0.9±2.0 0.3±0.6 -2.13a 0.035纖維蛋白原*(g/l) 3.1±1.1 2.9±0.5 -1.27a 0.208

注:*數(shù)值經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后行t檢驗;a為t值，b為χ2值，c為Z值;加粗字體表示P＜0.05

表2 認知功能損害(MoCA≤20)相關(guān)因素Logistic單因素分析

表3 認知功能損害(MoCA≤20)相關(guān)因素Logistic多因素分析

3 討論

血管性認知功能損害在卒中后的發(fā)生率在70%～84%之間［2，3］。本研究結(jié)果提示，缺血性卒中患者VCI的發(fā)生率是75.2%(118/157)，與國外的研究結(jié)果一致。本研究從人口學(xué)分布特征、既往病史、血清學(xué)指標、炎癥指標及牙齒缺失數(shù)等方面來探討VCI的相關(guān)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高hs-CRP、牙齒缺失數(shù)多(缺失≥8顆)和收入水平低是VCI的獨立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)炎癥指標hs-CRP可增加缺血性卒中后VCI的風(fēng)險，與 Schmidt等［4］的研究結(jié)果一致。慢性炎癥與認知功能的關(guān)系是近年研究的重點，炎癥機制在AD的發(fā)病機制中起了關(guān)鍵作用［5］，炎癥指標如IL-6、CRP、IL-1、TNF-α 等都與認知功能損害相關(guān)。Hs-CRP可能通過以下途徑影響認知功能［4］:①hs-CRP可增加腦小血管疾病的風(fēng)險，而腦小血管疾病是VCI和AD的重要原因;②通過激活經(jīng)典補體系統(tǒng)，造成神經(jīng)元損傷;③hs-CRP高是血管動脈粥樣硬化的結(jié)果，進而造成腦血管損害;此外，hs-CRP增高提示機體對內(nèi)外源性刺激過度反應(yīng)，可能從基因?qū)哟紊显黾诱J知功能障礙的風(fēng)險。

牙齒缺失數(shù)多(缺失≥8顆)增加缺血性卒中后VCI的風(fēng)險是這次研究的新發(fā)現(xiàn)。眾多研究表明牙齒缺失與認知功能損害有關(guān)［6，7］，而成人牙齒缺失多由牙周炎引起。牙周炎不僅可通過細菌感染、促進炎癥因子(CRP、IL-6、TNF-α等)釋放、激活補體系統(tǒng)等炎癥方式來促進認知功能障礙的發(fā)生，還可通過影響高血壓等進而造成認知功能障礙［8］。本研究中大部分患者牙齒缺失均由牙周炎所致，缺牙≥8顆組較≤7顆組的hs-CRP、纖維蛋白原等炎癥指標水平更高，且hs-CRP也是本研究發(fā)現(xiàn)的VCI的危險因素，提示牙齒缺失通過炎癥來增加VCI發(fā)生的風(fēng)險。此外，牙齒缺失還可能通過減少咀嚼功能來導(dǎo)致VCI的發(fā)生，因為有研究發(fā)現(xiàn)在小鼠中牙齒缺失導(dǎo)致的咀嚼刺激減少可引起空間記憶和海馬神經(jīng)元損害。

［1］ 龔玲，張仁良，范進，等.牙周干預(yù)對合并中重度牙周炎的急性缺血性卒中患者血清高敏C反應(yīng)蛋白水平及臨床預(yù)后的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，11(12):1165～1168.

［2］ Godefroy O，F(xiàn)ickl A，Roussel M，Auribault C，et al.Is the montreal cognitive assessment superior to the Mini-Mental state examination to detect poststroke cognitive impairment:a study with neuropsychological evaluation［J］.Stroke，2011，42(6):1712～1716.

［3］ Pendlebury ST，Cuthbertson FC，Welch SJ，et al.Underestimation of cognitive impairment by Mini-Mental state examination versus the montreal cognitive assessment in patients with transient ischemic attack and stroke a population-based study［J］.Stroke，2010，41(6):1290～1293.

［4］ Schmidt R，Schmidt H，Curb JD，et al.Early inflammation and dementia:A 25-year follow-up of the Honolulu-Asia aging study［J］.Annals of Neurology，2002，52(2):168 ～174.

［5］ Finch CE，Morgan TE.Systemic inflammation，infection，ApoE alleles，and Alzheimer disease:a position paper［J］.Current Alzheimer Research，2007，4(2):185～189.

［6］ Grabe HJ，Schwahn C，Vlzke H，et al.Tooth loss and cognitive impairment［J］.Journal of Clinical Periodontology，2009，36(7):550～557.

［7］ Okamoto N，Morikawa M，Okamoto K，et al.Relationship of tooth loss to mild memory impairment and cognitive impairment:findings from the fujiwara-kyo study［J］.Behavioral and Brain Functions，2010，6(1):77.

［8］ 朱瑾華，陳略，朱飛奇.牙周病與缺血性卒中［J］.國際腦血管病雜志，2012，20(11):849～853.