聶柏林

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院產(chǎn)科，北京 海淀區(qū) 100037)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前僅有潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是妊娠期常見的高危因素，其病情進(jìn)展可嚴(yán)重危害母嬰健康，如負(fù)面影響胎兒、嬰兒心臟功能等，且近年來發(fā)生率有上升趨勢(shì)，故已成為了臨床研究熱點(diǎn)［1，2］。以往的研究重點(diǎn)多在孕期血糖控制情況與胎兒心臟變化的關(guān)系上，而胎兒出生后的后續(xù)心臟功能隨訪研究卻不多見。本文探討了GDM的飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素等綜合干預(yù)治療對(duì)胎兒、嬰兒心臟功能的影響，為臨床提供一些指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2013年1月至2014年6月在我院做產(chǎn)檢并分娩的GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;＜35歲;單胎妊娠;簽署知情同意書，且自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn):高齡產(chǎn)婦(≥35歲);雙胎或多胎;B超等檢查提示胎兒結(jié)構(gòu)異常;OGTT中僅有1項(xiàng)指標(biāo)升高，診斷為妊娠期糖耐量異常;妊娠合并糖尿病;合并重要臟器(心、腦、肝、腎等)、系統(tǒng)(血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)等)嚴(yán)重疾患。剔除標(biāo)準(zhǔn):未按規(guī)定治療，病例資料不全;出現(xiàn)特殊生理變化(如較重并發(fā)癥);孕婦自行退出。

1.2 分組及治療方法:按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共收集66例GDM產(chǎn)婦，其中，在妊娠35周后確診者入對(duì)照組，共35例，均未行干預(yù)治療;在妊娠28周前確診者入觀察組，共31例，均行飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素等綜合干預(yù)治療，具體方法如下:①飲食干預(yù):依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算日需總熱量，其中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占30～40%、20～30%、30～40%，早、中、晚三餐及三次加餐(前一餐后3h左右)的熱量攝入分別占15～20%、30%、25～30%、5%、10%、10～15%;實(shí)施過程中，應(yīng)根據(jù)孕婦病情變化酌情調(diào)節(jié)上述比例;②運(yùn)動(dòng)干預(yù):餐后應(yīng)適度運(yùn)動(dòng)，以散步為主，持續(xù)20～30min;尤其對(duì)于肥胖孕婦，應(yīng)囑咐家屬陪同監(jiān)督其完成運(yùn)動(dòng);注意運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)＜120次/min，若產(chǎn)婦合并內(nèi)科、產(chǎn)科禁忌證，則不宜運(yùn)動(dòng);③胰島素干預(yù):經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，若產(chǎn)婦血糖仍未能達(dá)標(biāo)，予以短效胰島素諾和靈R皮下注射，以三餐前30min的1P2、1P4、1P4為先(從小劑量開始)，并于每日三餐前30min、睡前(22時(shí))測(cè)量血糖，根據(jù)其結(jié)果酌情調(diào)整胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo):采用Voluson 730ProV型(GE公司，美國(guó))、Accuvix V10及V20型(麥迪遜公司，上海)超聲診斷儀，在孕36周左右(胎兒期)、出生3個(gè)月時(shí)(嬰兒期)做心臟檢查，探頭頻率設(shè)為3～5MHz，主要指標(biāo)如下:①心臟收縮功能:肺動(dòng)脈峰速(PAPV)、主動(dòng)脈峰速(APV)、左心/右心輸出量值(CO左/CO右)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等;②心臟舒張功能:二尖瓣E、A峰速值比(E/AMV)、三尖瓣E、A峰速值比(E/ATV)、左房短軸縮短率(LAFS)等;③心臟異常情況:記錄房室間隔缺損、心肌肥厚、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。按 α=0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料:兩組GDM產(chǎn)婦均未有脫落情況?；€資料，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;兩組胎兒出生孕周、新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組的基線資料比較(n或±s)

表1 兩組的基線資料比較(n或±s)

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t或χ2 P值年齡(歲) 28.2±4.3 28.8±4.6 0.454 0.651孕前 BMI(kg/m2) 22.1±2.3 22.5±2.5 0.673 0.503產(chǎn)次(初/經(jīng)) 21/10 25/10 0.106 0.745胎兒出生孕周(w) 38.4±1.4 37.3±1.6 2.955 0.004新生兒體重(kg) 3303.2±332.2 3476.6±342.4 2.082 0.041

2.2 心臟收縮功能:胎兒期:觀察組PAPV、APV明顯小，CO左/CO右明顯大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嬰兒期:兩組 PAPV、APV、CO左/CO右、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 心臟舒張功能:胎兒期:觀察組E/ATV、LAFS明顯大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E/AMV的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。嬰兒期:觀察組LAFS明顯大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E/AMV、E/ATV 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟收縮功能比較(±s)

表2 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟收縮功能比較(±s)

指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 t P值胎兒期 PAPV(m/s) 0.70±0.06 0.74±0.07 2.476 0.016 APV(m/s) 0.89±0.11 0.95±0.08 2.554 0.013 CO 左/CO 右 1.41±0.32 1.18±0.21 3.489 0.001 LVEF(%) 65.53±6.00 63.45±6.27 1.372 0.175嬰兒期 PAPV(m/s) 1.02±0.13 1.07±0.18 1.279 0.205 APV(m/s) 1.07±0.13 1.12±0.13 1.559 0.124 CO 左/CO 右 1.14±0.14 1.10±0.12 1.250 0.216 LVEF(%) 71.44±5.15 69.65±4.67 1.481 0.143

表3 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟舒張功能比較(±s)

表3 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟舒張功能比較(±s)

指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 t P值胎兒期 E/AMV 0.77±0.08 0.74±0.07 1.625 0.109 E/ATV 0.68±0.10 0.62±0.06 2.995 0.004 LAFS(%) 27.22±5.02 24.03±5.55 2.437 0.018嬰兒期 E/AMV 1.31±0.18 1.26±0.14 1.267 0.210 E/ATV 1.29±0.14 1.23±0.16 1.612 0.112 LAFS(%) 38.33±4.28 35.67±3.95 2.625 0.011

表4 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟異常情況比較n(%)

2.4 心臟異常情況:胎兒期:觀察組房室間隔缺損發(fā) 生率明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，心肌肥厚、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率也小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。嬰兒期:觀察組心肌肥厚、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，房室間隔缺損發(fā)生率也小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

GDM是妊娠期常見的高危因素，母體血糖升高，也會(huì)導(dǎo)致胎兒血糖升高，可能誘發(fā)子代心臟發(fā)育異常等不良妊娠結(jié)局，而嚴(yán)重危害子代健康。其對(duì)子代心臟的影響表現(xiàn)以心室壁間隔肥厚、心臟體積增大、由心肌細(xì)胞代謝障礙而致的心臟功能異常等為主［4］。而其作用機(jī)制主要有兩方面:①通過刺激胰島細(xì)胞增生，影響胎兒發(fā)育;②通過刺激胰腺β細(xì)胞增生，促使胰島素分泌，導(dǎo)致糖原蓄積而累及心臟［5，6］。因此，對(duì)于GDM孕婦應(yīng)盡早控制血糖水平。

本研究中，觀察組孕婦均于妊娠28周前確診，屬妊娠中期，實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素等綜合干預(yù)治療后，至妊娠36周(即妊娠晚期)血糖控制情況均良好;對(duì)照組孕婦均于妊娠35周后確診，屬妊娠晚期，故未經(jīng)規(guī)范化的綜合干預(yù)治療。研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒出生孕周明顯大，新生兒體重明顯小(P＜0.05)，提示血糖水平過高，可能增加早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，但綜合干預(yù)治療可明顯改善妊娠結(jié)局。飲食干預(yù)是綜合干預(yù)治療的關(guān)鍵，很多GDM孕婦控制飲食后，血糖水平即恢復(fù)正常;運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可促使母體的胰島素敏感性增加，細(xì)胞內(nèi)代謝增強(qiáng)，有助于降低孕婦血糖［7］;若經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等行為干預(yù)后，仍未能控制血糖，應(yīng)增加胰島素治療，一般選用不經(jīng)胎盤發(fā)揮作用、不在母體內(nèi)形成抗體的短效胰島素，對(duì)子代的安全性高［8］。

本研究顯示，對(duì)照組胎兒期的CO左/CO右明顯小(P＜0.05)，而至嬰兒期后便無顯著性差異(P＞0.05)，提示高血糖水平孕婦的胎兒心室收縮血量明顯增加，待胎兒脫離母體高血糖環(huán)境后，機(jī)體的高代謝狀態(tài)又逐漸恢復(fù)。就心臟收縮功能，GDM胎兒一直處于高胰島素、高代謝環(huán)境中，必須通過增加心室血流量，以適應(yīng)自身生長(zhǎng)、發(fā)育要求，而高代謝狀態(tài)，使得胎兒一直處在相對(duì)缺氧的環(huán)境中，可能引起血流重分布，為供應(yīng)胎兒腦部發(fā)育，多數(shù)血液流至左心，致使CO左/CO右隨CO右的增加而減小［9］。另外，兩組胎兒期、嬰兒期的LVEF比較無顯著性差異(P＜0.05)，結(jié)合CO左/CO右可提示在高代謝環(huán)境中，GDM胎兒并非經(jīng)由心室收縮功能來適應(yīng)自身生長(zhǎng)、發(fā)育要求，而是以改變心室血流量為主。

本研究顯示，觀察組的E/ATV、LAFS明顯大(P＜0.05)，至嬰兒期后 LAFS 仍明顯大(P＜0.05)，但 E/AMV無顯著性差異(P＞0.05)，提示胎兒的心臟舒張功能，尤其是左室主動(dòng)松弛功能，可因高血糖而受損、順應(yīng)性下降，綜合干預(yù)治療后既能明顯減輕其受損程度，也能一定程度提高左室順應(yīng)性;待其脫離母體高血糖環(huán)境后，機(jī)體高代謝狀況雖逐漸恢復(fù)，但因受損明顯，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而嬰兒期的左室舒張功能是由其順應(yīng)性主導(dǎo)，并非主動(dòng)松弛功能。另外，觀察組胎兒期、嬰兒期的心臟異常情況發(fā)生率也小于對(duì)照組，部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，也提示早期綜合干預(yù)治療，可明顯改善GDM胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.150～151.

［2］ 楊彩梅.妊娠期糖尿病對(duì)孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(5):740～741.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(6):426～428.

［4］ 段予新，李玉潔，徐珊.妊娠期糖尿病的干預(yù)治療對(duì)胎兒和嬰兒心臟功能的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(7):1644～1647.

［5］ 李畢華，鐘敏，戴滿花，等.妊娠期糖尿病對(duì)新生兒胰島素抵抗及相關(guān)標(biāo)志物的影響［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(9):1230～1231.

［6］ Gasim T.Gestational diabetes mellitus:maternal and perinatal outcomes in 220 saudi women［J］.Oman Med，2012，27(2):140～144.

［7］ Retnakaran R，Qi Y，SermerM，et al.Pre-gravid physical activity and reduced risk of glouse intolerance in pregnancy:the role of insulin sensitivity［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2009，70(4):615～622.

［8］ Lepercq J，Jacqueminet S，Hieronimus S，et al.Use of insulin glargine throughout pregnancy in 102 women with type 1 diabetes［J］.Diabetes Metab，2010，36(3):209～212.

［9］ 儲(chǔ)晨，桂永浩，任蕓蕓，等.母親妊娠期糖尿病對(duì)胎兒和嬰兒心功能的影響［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(6):456～462.