羅少媚，鐘 智，葉 營(yíng)，陳蝦妹

(廣東省廉江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廉江 524400)

急性胰腺炎(AP)是一種消化系統(tǒng)中十分常見(jiàn)的急腹癥，分為輕癥急性胰腺炎(MAP)與重癥急性胰腺炎(SAP)［1］。SAP發(fā)病急驟，死亡率高，尤其是在并發(fā)感染時(shí)，容易發(fā)生感染性休克、器官功能衰竭等，死亡率高達(dá) 20%～30%［2］。據(jù)報(bào)道［3］，67%的 SAP 患者死亡與繼發(fā)性感染相關(guān)，降低感染的發(fā)生已成為降低SAP死亡率的關(guān)鍵。近些年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)免疫引發(fā)急性胰腺炎的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，但是免疫在重癥急性胰腺炎并發(fā)感染患者中的報(bào)道較為罕見(jiàn)［4］。本研究針對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的患者的免疫狀況進(jìn)行分析，旨在為重癥急性胰腺炎并發(fā)感染患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對(duì)象為2012年6月至2014年10月本院住院治療的SAP患者90例，其中男性51例，女性39例;平均年齡52.3±7.2歲;根據(jù)患者是否并發(fā)感染將患者分為感染組和對(duì)照組，其中感染組患者49例，包括男性 27例，女性 22例;平均年齡 52.9±7.5歲;對(duì)照組患者41例，包括男性24例，女性17例;平均年齡52.0±7.1歲。兩組患者性別和年齡經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究中所有患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 患者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和繼發(fā)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn):患者納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2004年制訂的關(guān)于急性胰腺炎診斷指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，確診為重癥急性胰腺炎;②納入本研究前未經(jīng)過(guò)任何治療;③知情同意?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤的患者;②嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;③血液和免疫系統(tǒng)疾病的患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤無(wú)法執(zhí)行治療方案的患者。繼發(fā)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:當(dāng)患者的體溫超過(guò)38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)20×109L-1時(shí)在B超或增強(qiáng)CT的指引下實(shí)施細(xì)針穿刺術(shù)，以判斷是否發(fā)生胰腺感染，如果患者合并以下中的一種時(shí)則判定為壞死感染:①腹部有2個(gè)以上的象限出現(xiàn)腹膜刺激;②CT掃描顯示胰腺和周圍出現(xiàn)小且不規(guī)則氣泡;③細(xì)針穿刺進(jìn)行涂片或細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性。

1.3 方法:所有患者均于入院后24h內(nèi)和第28d抽取空腹肘靜脈血3mL，靜置30min之后以1000r/min的轉(zhuǎn)速離心15min，然后取上清，放于-80℃的冰箱中冷凍保存，白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑為美國(guó)R＆D公司生產(chǎn)，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。所有患者均于入院后24h內(nèi)和第28d抽取4mL新鮮抗凝血加入淋巴細(xì)胞分離液，在進(jìn)行梯度密度離心之后得到淋巴細(xì)胞，將獲得的淋巴細(xì)胞調(diào)整濃度為1×106個(gè)/mL，然后吸取100μL，加入15μL異硫氰酸熒光素標(biāo)記的CD4單克隆抗體或CD8單克隆抗體。采用牛血清白蛋白代替特異性單克隆抗體作為陰性對(duì)照組，在4℃的溫度下進(jìn)行30min的避光孵育，最后采用流式細(xì)胞儀對(duì)CD4+或CD8+T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s的形式進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較:兩組患者的性別、年齡、文化程度和有無(wú)配偶之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者之間的一般資料比較

2.2 兩組患者炎性細(xì)胞因子比較:如表2所示，在發(fā)病24h內(nèi)，感染組患者的白介素-4、白介素-6、白介素-10和腫瘤壞死因子-α水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在發(fā)病28d，感染組患者的白介素-4、白介素-6、白介素-10和腫瘤壞死因子-α水平顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者之間的炎性細(xì)胞因子比較

2.3 兩組患者之間的T淋巴細(xì)胞比較:發(fā)病24h內(nèi)，感染組患者的CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在發(fā)病28d，感染組患者的CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者之間的T淋巴細(xì)胞比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是目前十分常見(jiàn)的一種急腹癥，主要是因?yàn)橐裙茏枞?、血液淋巴循環(huán)障礙所引發(fā)的胰腺消化酶消化自身的一種急性炎癥，具有并發(fā)癥多，死亡率高的特點(diǎn)［6-7］。據(jù)報(bào)道［8］，80%的 SAP 患者死于感染所引發(fā)的并發(fā)癥，而繼發(fā)性感染的主要原因是由于炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放引起的。本研究旨在對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的患者的免疫狀況進(jìn)行分析，為重癥急性胰腺炎并發(fā)感染患者的治療提供依據(jù)。

本研究對(duì)入院后24h內(nèi)和第28d的炎性因子進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24h內(nèi)，感染組患者的白介素-4、白介素-6、白介素-10和腫瘤壞死因子-α水平顯著高于對(duì)照組。與文獻(xiàn)報(bào)道的重度急性胰腺炎發(fā)生時(shí)存在過(guò)度釋放炎性介質(zhì)的現(xiàn)象的結(jié)果相一致。白介素-6和腫瘤壞死因子-α為促炎性反應(yīng)介質(zhì)，白介素-4、白介素-10為抗炎性反應(yīng)介質(zhì)，它們的升高提示了過(guò)度炎性反應(yīng)的存在。此外，有研究報(bào)道［9］，過(guò)度的炎性反應(yīng)后出現(xiàn)免疫抑制的現(xiàn)象，本研究結(jié)果顯示在發(fā)病28d，感染組患者的白介素-4、白介素-6、白介素-10和腫瘤壞死因子-α水平顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果表明重癥急性胰腺炎并發(fā)感染患者在晚期出現(xiàn)了免疫抑制的現(xiàn)象。

人體內(nèi)正常的免疫功能是由T細(xì)胞的CD4+和CD8+細(xì)胞亞群相互作用而維持，CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率和CD4+/CD8+的值對(duì)于評(píng)估患者機(jī)體的免疫狀態(tài)具有重要意義［10］。本研究對(duì)兩組患者之間的T淋巴細(xì)胞研究顯示，在發(fā)病24h內(nèi)，感染組患者的CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組;在發(fā)病28d，感染組患者的CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果與兩組患者之間的炎性細(xì)胞因子之間的變化趨勢(shì)一致，CD4+/CD8+水平的異常提示患者的免疫功能狀態(tài)異常。此外，后期CD4+/CD8+水平的降低導(dǎo)致了細(xì)胞免疫應(yīng)答的衰退，B淋巴細(xì)胞得以大量繁殖，進(jìn)而引發(fā)患者的繼發(fā)性損傷，最終引發(fā)多器官損害。本研究對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)感染患者的免疫特點(diǎn)已有一定的了解，但是對(duì)于其發(fā)生機(jī)理尚不清楚，仍需要進(jìn)一步的研究。

［1］ 肖建萍.重癥急性胰腺炎早期胰腺感染的相關(guān)因素分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(10):1402～1405.

［2］ 孫學(xué)童，劉牧林.重癥急性胰腺炎64例治療療效分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，09(6):860～862.

［3］ 余楊梓，傅強(qiáng)，李靜，等.免疫失衡在重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)全身感染中的作用［J］.天津醫(yī)藥，2012，40(7):672～674.

［4］ 曾杰.重癥急性胰腺炎患者免疫細(xì)胞因子改變及調(diào)控的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)綜合臨床，2011，27(4):447～448.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29:646～648.

［6］ Shen Y F，Cui N Q，Miao B，et al.Immune dysregulation in patients with severe acute pancreatitis［J］.Inflammation，2011，34(1):36～42.

［7］ 杜時(shí)雨，陶永康，段軍，等.老年重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)性感染的免疫狀態(tài)分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(6):610～612.

［8］ 羅榮.降鈣素原與C反應(yīng)蛋白在重癥急性胰腺炎并發(fā)感染臨床診斷的對(duì)比分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(2):177～178.

［9］ Gulcubuk A，Haktanir D，Cakiris A，et al.Effects of curcumin on proinflammatory cytokines and tissue injury in the early and late phases of experimental acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2013，13(4):347～354.

［10］ 鄧明明，王烜，夏國(guó)棟，等.重癥急性胰腺炎患者血清PCT與IL-6的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(11):1704～1705.