邸明明，陳書閣，石富銘，張 爽

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京 大興 102600)

分水嶺缺血性腦卒中(CWI)為腦梗死的一特殊類型，其主要的發(fā)病原因為血流動力學(xué)障礙，顱內(nèi)外大血管閉塞或狹窄為其常見合并癥之一［1］。臨床上大部分CWI患者癥狀體征較輕，治療和預(yù)后較好，但CWI的致殘率和復(fù)發(fā)率高，對患者的健康造成較大的影響［2］，如何控制患者的復(fù)發(fā)率至關(guān)重要，本研究，通過探究分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的影響因素，通過對其危險因素進行干預(yù)，為臨床降低分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率提供臨床依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料:選取2012年8月至2014年8月我院收治的分水嶺缺血性腦卒中患者100例，其中男50例，女50例。排除存在潛在心源性栓子、對側(cè)大腦中動脈(MCA)或頸內(nèi)動脈(ICA)狹窄率或其他顱內(nèi)大血管狹窄率≥50%、有高凝血傾向的血管炎癥性疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組:根據(jù)患者是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=30)和非復(fù)發(fā)組(n=70)。

1.2.2 所有患者入院后收集其臨床資料和均行CT檢查、CT血管造影檢查(CTA)、MRI檢查、腦血管造影檢查(DSA)，評價患者腦血管狹窄程度［3］(狹窄程度＞99%為閉塞;70%≥狹窄程度≥99%為重度狹窄;50%≥狹窄程度≥69%為中度狹窄;狹窄程度＜50%為輕度狹窄;無狹窄為正常)、頸動脈超聲檢查(評價斑塊:于頸總動脈遠(yuǎn)端距分叉2.0cm處后壁測量中膜厚度，增厚為＞1mm，斑塊形成為＞1.3mm，根據(jù)斑塊的性質(zhì)又分為不穩(wěn)定板塊和穩(wěn)定斑塊);隨訪觀察患者是否出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，隨訪時間為1個月，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征加重，MR-DWI檢查證實有新發(fā)梗死或NIHSS評分增加≥4分。排除出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、并發(fā)癥等原因。

1.3 評價指標(biāo):包括患者的年齡、性別、吸煙史、合并高脂血癥、合并糖尿病、收縮壓、舒張壓、腦血管狹窄、斑塊性質(zhì)、積極降壓治療、溶栓治療、擴容治療、植入支架、他汀治療情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的單因素分析采用χ2檢驗，分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的多因素分析采用多元逐步非條件Logistic回歸分析，以患者是否發(fā)生復(fù)發(fā)作為因變量，自變量為各影響因素。規(guī)定引入水平為 0.05，剔除水平為 0.10，P＜0.05 為差異存統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析賦值表見表1。

表1 多因素分析賦值

2 結(jié)果

2.1 分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的單因素分析:單因素分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓≥140mmHg、腦血管狹窄≥90%、斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定、積極降壓治療、無擴容治療、無植入支架的分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率較高，χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)單因素分析

注:* 卡方檢驗 P＜0.05

2.2 分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的多因素分析:多因素分析發(fā)現(xiàn)，腦血管狹窄≥90%(OR=5.960，95%CI=1.985～12.896)、斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定(OR=4.614，95%CI=1.415～11.043)、積極降壓治療(OR=3.377，95%CI=1.303～8.754)是分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素。見表3。

表3 分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

本研究通過對100例分水嶺缺血性腦卒中患者進行隨訪一個月，其中30例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30%。而以往研究表明，腦梗死患者一個月的復(fù)發(fā)率為4%左右［4］，表明其他類型的腦梗死的復(fù)發(fā)率明顯低于分水嶺缺血性腦卒中。臨床上大多數(shù)醫(yī)生對CWI的高復(fù)發(fā)率不夠重視，也對其發(fā)病機制等的認(rèn)識不足。

3.1 腦血管狹窄≥90%是分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素:當(dāng)患者的顱內(nèi)外大血管為閉塞或狹窄后，患者的大腦血流動力學(xué)將發(fā)生改變，若病變血管所供應(yīng)的腦組織部位的側(cè)支循環(huán)較多，則可較好地維持該部分腦組織的血流灌注，若側(cè)支循環(huán)不足時，則可引起該部分腦組織缺血梗死，可引發(fā)分水嶺缺血性腦卒中的發(fā)生［5］。本研究中，腦血管狹窄≥90%的分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率較高(P＜0.05)，腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，可導(dǎo)致狹窄血管遠(yuǎn)端的腦供應(yīng)區(qū)血灌注量下降，加重該部分腦組織缺氧和血流動力學(xué)紊亂等，容易引發(fā)分水嶺缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。

3.2 斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定是分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素:微栓塞為誘發(fā)分水嶺缺血性腦卒中發(fā)生的因素之一，當(dāng)斑塊形成時，可在動脈應(yīng)力增高和高速血流沖擊下發(fā)生破裂，富含的脂質(zhì)構(gòu)成微血栓，于腦血管中發(fā)生栓塞造成栓塞血管遠(yuǎn)端腦供應(yīng)區(qū)缺血梗死［6］。微栓塞和血流動力學(xué)起協(xié)同作用共同參與分水嶺缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展。一方面微栓塞可造成低灌注的嚴(yán)重程度，另一方面，可降低清除栓子的能力，構(gòu)成惡性循環(huán)［7］。CWI患者頸總動脈斑塊形成并且其斑塊不穩(wěn)定時，易發(fā)生斑塊破裂直至溢出，導(dǎo)致腦血管發(fā)生栓塞和炎癥，進而易導(dǎo)致CWI復(fù)發(fā)。

3.3 積極降壓治療是分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素:積極降壓治療可導(dǎo)致患者的血壓降低較快，可加重降低水嶺區(qū)的血灌注和降低栓子的清除。有研究表明，分水嶺缺血性腦卒中患者的血壓過低或過高均可降低患者的治療療效和預(yù)后。低血壓還可造成患者休克等發(fā)生，可嚴(yán)重影響患者的病情。因此，積極降壓治療不利于分水嶺缺血性腦卒中患者的預(yù)后，可提高分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率。

［1］ 殷萍，魏亞芬.分水嶺缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素分析［J］.中國綜合臨床，2013，29(11):1185～1188.

［2］ 侯書敏，張東，黨國義.腦梗死臨床治療研究進展［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(12):1799～1801.

［3］ 白亮亭，鐘平.進展性缺血性腦卒中相關(guān)危險因素分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，5(2):15～17.

［4］ 楊勇，于臨源.分水嶺缺血性腦卒中行介入治療的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(32):144～145.

［5］ Tsivgoulis G，Bogiatzi C，Heliopoulos I，et al.Low anklebrachial index predicts early risk of recurrent stroke in patients with acute cerebral ischemia［J］.Atherosclerosis，2012，220(2):407～412.

［6］ 朱艷玲.75例腦分水嶺梗死的病因，分型研究及治療分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(8):173～175.

［7］ 祁秀麗，張偉偉.52例腦分水嶺梗死的治療體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，11(2):105～106.