閔仲文，葉華珍

(湖北省榮軍醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430070)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的一種危重癥，具有極高的致殘率和致死率。AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變后，使其供血情況急劇減少，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重而持久性心肌缺血，造成心肌壞死，給患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅［1］。近年來，QRS綜合波早期改變?cè)贏MI的臨床診斷中表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究主要以本院心內(nèi)科2012年10月到2013年12月的急性心肌梗死(AMI)的患者100例為研究對(duì)象，分析了QRS綜合波早期改變及臨床意義診斷急性心梗的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:收集我院心內(nèi)科2012年10月至2013年12月的急性心肌梗死(AMI)的患者100例，其中男54例，女43例，年齡在35-75之間，平均年齡(55±11.797)歲，心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照心臟病協(xié)會(huì)以及WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，測(cè)得的心電圖Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)以及avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常的Q波、ST-T特征性改變，可以收集到發(fā)病時(shí)正常心電圖作為對(duì)照，血清磷酸激酶乳酸脫氫酶高于正常2倍左右。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:①符合 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且持續(xù)的疼痛時(shí)間不小于30min。②不患有其它重要的合并癥或者并發(fā)癥或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對(duì)研究的指標(biāo)有影響的藥物。③符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:①患有其它重要的器官衰竭性疾病或者內(nèi)分泌性疾病，如:肝腎衰竭、糖尿病等。②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局藥物的患者。③排除陳舊性心肌梗死以及心室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn):①凡對(duì)試驗(yàn)的調(diào)查研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗(yàn)者都應(yīng)排除。②試驗(yàn)過程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過程中采用了其它的治療的措施的可能影響試驗(yàn)結(jié)果的。③在治療過程中病情突然加重不能再參加試驗(yàn)的。

1.2 研究方法:根據(jù)胸痛開始5h內(nèi)，連續(xù)記錄常規(guī)的12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)定各導(dǎo)聯(lián)的R波、S波以及ST的變化，每30min進(jìn)行1次描記，與發(fā)病之前正常的心電圖的波形進(jìn)行對(duì)比，比較兩者之間的變化。

1.3 研究指標(biāo):肢體導(dǎo)聯(lián)以及胸導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后R波、S波以及ST的變化;以及各波振幅的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，對(duì)于服從正態(tài)分布，方差齊性的資料應(yīng)用兩組之間的t檢驗(yàn)，對(duì)于符合條件的多個(gè)均值之間的比較應(yīng)用方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)(χ2);對(duì)于等級(jí)資料利用秩和檢驗(yàn)。取P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死前心電圖的表現(xiàn):心肌梗死前Ⅲ導(dǎo)聯(lián)以及aVF到兩存在S波，100例患者中aVF導(dǎo)聯(lián)R波的平均振幅為(0.375±0.05)mV，aVL 導(dǎo)聯(lián)中 R 波的平均振幅為(0.125±0.07)mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中 R 波的平均振幅為(0.25±0.23)mV，見圖 1(其中 1 患者的基本心電圖)，ST段水平，走紙的速度均為25mm/s，格紙的縱向一格為 0.25mV。

圖1 心肌梗死前一患者的心電圖

2.2 心肌梗死后心電圖的變化:心肌梗死后100例患者中有95例患者的心電圖顯示S波消失，在所有的導(dǎo)聯(lián)中Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波S波消失，出現(xiàn)高尖的R波，在aVL導(dǎo)聯(lián)中S波加深。aVF導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后 R波振幅增高(0.35±0.11)mV，aVL導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后 R波振幅增高(0.26±0.09)mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后R波振幅降低(0.125±0.15)mV，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)心肌梗死后與心肌梗死前R波振幅相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波的改變與aVL導(dǎo)聯(lián)S波的改變兩者之間存在密切的正相關(guān)關(guān)系，導(dǎo)聯(lián)中S波的改變也有重要的臨床意義。由圖2得出心肌梗死后ST段抬高，平均振幅為(0.20±0.24)mV，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在研究期間有15例患者心電圖上出現(xiàn)了異常的Q波。

圖2 急性心肌梗死后一患者的心電圖

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的一種危重癥，主要是指持續(xù)性的嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心肌局部發(fā)生急性壞死。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)［5］，近年來，QRS綜合波早期改變?cè)贏MI的臨床診斷中表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值，而心電圖診斷在急性心肌梗死的臨床診斷中也被廣泛應(yīng)用。

急性心肌梗死患者心電圖QRS間接輕度增寬以及終末電壓升高的改變均較短暫，這一改變和缺血區(qū)傳導(dǎo)速度變慢以及心外膜激動(dòng)延遲密切相關(guān)［6］。通常認(rèn)為，心室除極心電向量的相互抵消會(huì)強(qiáng)烈影響QRS破群的振幅，從而增加多個(gè)心電導(dǎo)聯(lián)電位。隨著心肌缺血的進(jìn)展，這種影響作用會(huì)逐漸減小，因此，QRS的終末電壓會(huì)逐漸升高。急性心肌梗死患者心電圖的早期改變主要是對(duì)QRS綜合波的終末部分會(huì)造成影響，其改變的主要表現(xiàn)為Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波S波消失，終末電壓增高。發(fā)生這一改變的時(shí)間通常在心肌梗死發(fā)生后的5h以內(nèi)，在出現(xiàn)Q波之前，且這種改變是短暫的，很少持續(xù)存在。相關(guān)研究表明［7］，和正常人的心電圖波形相比，急性心肌梗死患者心電圖導(dǎo)聯(lián)中Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波S波全部消失，ST段明顯抬高，提示QRS綜合波早期改變可以作為急性心肌梗死臨床診斷的重要指標(biāo)。

本研究通過對(duì)100例急性心肌梗死(AMI)的患者根據(jù)胸痛開始5h內(nèi)，連續(xù)記錄常規(guī)的12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)定各導(dǎo)聯(lián)的R波、S波以及ST的變化，與發(fā)病之前正常的心電圖的波形進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，心肌梗死后100例患者中有95例患者的心電圖顯示S波消失，在所有的導(dǎo)聯(lián)中Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波S波消失，出現(xiàn)高尖的R波，在aVL導(dǎo)聯(lián)中S波加深，表明Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波S波可以作為急性心肌梗死的重要判斷依據(jù)。另外，aVF導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后 R波振幅增高(0.35±0.11)mV，aVL導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后 R波振幅增高(0.26±0.09)mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死后R波振幅降低(0.125±0.15)mV，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)心肌梗死后與心肌梗死前R波振幅相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波的改變與aVL導(dǎo)聯(lián)S波的改變兩者之間存在密切的正相關(guān)關(guān)系，導(dǎo)聯(lián)中S波的改變也有重要的臨床意義。心肌梗死后ST段抬高，平均振幅為(0.20±0.24)mV，表明QRS綜合波早期改變和急性心肌梗死的出現(xiàn)密切相關(guān)，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相吻合。

表1 心肌梗死前后R波振幅的變化±s，mV)

表1 心肌梗死前后R波振幅的變化±s，mV)

導(dǎo)聯(lián) 例數(shù) 心肌梗死前 心肌梗死后 差值 T P aVF 100 0.375±0.15 0.741±0.12 0.35±0.11 4.59 0.001 aVL 100 0.125±0.17 0.411±0.18 0.26±0.09 3.99 0.003Ⅲ100 0.25±0.23 0.125±0.13 0.125±0.15 2.96 0.021

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