楊 璇，李長江，馮 磊，延榮強，李 玉

(1.山東省青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000 2.山東省青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266000 3.山東省淄博市政府機關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科，山東 淄博 255000)

長期以來，多巴胺一直是抗休克治療的一線用藥，具有維持血壓、改善器官灌注的作用，ACC/AHA指南也建議多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥。然而，2010年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了一項多中心隨機試驗，關(guān)于多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無顯著差異，但多巴胺導(dǎo)致更多不良反應(yīng)，尤其是房顫等心率失常［1，2］。多巴胺作為一線抗休克藥物的地位因此動搖。對于此項研究，國內(nèi)外專家對此持有爭議，而目前，國內(nèi)對于休克縮血管藥物的治療研究較少，因此本研究將休克患者隨機分組，分別接受多巴胺、去甲腎上腺素及二者聯(lián)合治療，觀察患者28d死亡率，以及腎功能、肝功能、心功能情況，從而為臨床實踐中休克治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象:病例的選擇:本研究為青島市市立醫(yī)院和青島市中心醫(yī)院合作研究，選擇2013年5月至2014年7月間心內(nèi)科和重癥監(jiān)護病房臨床確診為休克、需要應(yīng)用縮血管藥物來升高血壓、維持器官灌注的患者共200例。休克入組標準:收縮壓＜90mmHg并具有組織器官灌注不足的臨床表現(xiàn)，如少尿、神志改變、皮膚濕冷等。排除標準:腫瘤晚期、多臟器衰竭末期的患者。所有病人均首先進行液體復(fù)蘇，補充足夠的血容量。所有患者均進行治療前、后血氣分析、腎功能、心電圖檢查及常規(guī)的血、尿、肝功能檢查等。

1.2 治療方法與分組:對入選病人隨機分組:多巴胺組(DA組)(n=65)，去甲腎上腺素組(NE組)(n=65)，多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素組(DA+NE組)(n=70)，治療劑量均從小劑量開始，多巴胺3μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素 0.02μg·kg-1·min-1，直至收縮壓≥90mmHg，癥狀改善，或者已用到藥物的最大劑量。其中DA組男38例，女27例，平均年齡(59.23±10.34)歲，NE 組男 40 例，女 25 例，平均年齡(58.83±12.34)歲，DA+NE 組男 41例，女29例，平均年齡(59.71±10.88)歲，三組年齡、性別分布無統(tǒng)計學差異，顯示三組具有可比性。

1.3 觀察指標:觀察記錄患者的治療結(jié)果，包括治療前后的血氣分析，腎功能、肝功能、心功能變化等。記錄各組中28d存活率和心臟不良事件發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本研究中的所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以“均數(shù)±標準差”的形式表示符合正態(tài)分布的計量資料，三組劑量治療之間的比較采用單因素方差分析，其中的兩組之間的比較采用SNK法，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前后血壓、心率、肝腎功能、心功能的比較:結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后三組心率、血壓、血氧飽和度、心指數(shù)、血尿酸、血肌酐均較治療前有顯著差異。三組治療后的心率、血壓、血氧飽和度、心指數(shù)、血尿酸之間比較無統(tǒng)計學差異，但是治療后血肌酐水平在三組中有顯著差異，DA組血肌酐水平顯著高于NE組和DA+NE 組，見表 1、表 2、表 3。

表1 各組治療前后心率、血壓變化

表2 各組治療前后血氧飽和度心指數(shù)變化

表3 各組治療前后腎功能變化

2.2 三組隨訪結(jié)果比較:DA組治療期間心律失常的發(fā)生率為30.76%(20/65)(其中包括室性心動過速4例，心室顫動8例，心房顫動8例)，而NE組僅為13.85%(9/65)(室性心動過速4例，心室顫動1例，心房顫動4例)，DA組心律失常的發(fā)生率顯著高于NE組(χ2=5.370，P=0.021)，DA+NE 組為 20.0%(14/70)(室性心動過速5例，心室顫動3例，心房顫動6例)。28d隨訪發(fā)現(xiàn)，DA組患者死亡率為24.62%，NE組死亡率為21.54%，DA+NE組為18.57%，三組無統(tǒng)計學差異(χ2=0.725;P=0.394)。

3 討論

目前，臨床上對血管活性藥在休克治療中的選擇性應(yīng)用爭議很多。一直以來，多巴胺能增強心肌收縮力，收縮皮膚和肌肉的小動脈，擴張腎臟血管，是理想的抗休克藥物，國內(nèi)也有長時間應(yīng)用超大劑量多巴胺和小劑量硝普鈉搶救急性心肌梗死并發(fā)重癥心源性休克，從而達到維持動脈血壓，增加組織灌注，改善左室功能的成功的目的。然而，新近的研究證明多巴胺和去甲腎上腺素都可以作為治療休克的首選藥物，但在很多方面去甲腎上腺素略優(yōu)于多巴胺［3］，因此，多巴胺在休克治療領(lǐng)域的重要地位受到挑戰(zhàn)。

過去認為去甲腎上腺素可使體內(nèi)器官局部血管收縮，在低血容量性休克中應(yīng)用不當，會出現(xiàn)器官功能不全的不良反應(yīng)［4］，但近年來許多臨床及實驗研究表明:感染性休克在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，相比大劑量多巴胺和腎上腺素，大劑量應(yīng)用去甲腎上腺素并不會增加低灌注的發(fā)生率，還可改善微循環(huán)血流量和氧供;同時也不會造成全身血管阻力的增加和死亡率的上升［5～7］，甚至去甲腎上腺素能明顯提高患者生存率［8］。對感染性休克，對于血管活性藥的選擇，2008年嚴重感染和感染性休克治療國際指南推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物以維持平均動脈壓＞65mmHg(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)。但因缺乏有說服力的高質(zhì)量證據(jù)而歸為1C級，亦無在膿毒癥治療中選擇何種兒茶酚胺類藥物的最終建議［9］。

對于心源性休克血管活性藥物的應(yīng)用，無論是實驗研究還是臨床證據(jù)為數(shù)很少。心肌廣泛損害導(dǎo)致急性泵衰竭是心源性休克發(fā)生的主要原因，急性心肌梗死，特別是ST段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最常見病因。心源性休克的發(fā)生無疑與心肌梗死的范圍有關(guān)，心肌梗死的范圍越大心源性休克的發(fā)生率越高。再灌注治療特別是急診經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入治療(PCI)的普遍開展是降低心源性休克的發(fā)生率和死亡率的主要手段［10，11］。在心源性休克早期維持一定的動脈壓對于維持冠狀動脈的血液灌注是非常重要的。正性肌力作用藥物可增加心肌氧耗，使心肌缺血更加嚴重，縮血管藥物可使阻力血管收縮，使組織灌注減少，大劑量縮血管藥物的使用可增加心源性休克病人的死亡率［12］，因此正性肌力作用藥物和縮血管藥物均應(yīng)使用最小的有效劑量，在增加心肌收縮力和不加重心肌氧耗及增加組織灌注壓和不增加外周血管阻力之間尋求平衡點。ACC/AHA指南推薦以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥研究。推薦去甲腎上腺素用于嚴重的心源性休克低血壓狀態(tài)。心源性休克時，應(yīng)用低濃度(0.03～0.15mg·kg-1·min-1)去甲腎上腺素，可通過提高心肌血流量而改善心肌供氧［13］。

因此，目前的研究對于休克治療中縮血管藥物的使用存在很大的分歧。但是，由于休克作為臨床的危重癥，死亡率高，發(fā)生率卻并不少見，而國內(nèi)對于休克縮血管藥物的治療研究更少，因此，本研究深入休克治療中多巴胺和去甲腎上腺素的使用選擇，并對其相關(guān)并發(fā)癥和死亡率進行了隨訪。結(jié)果表明，經(jīng)過治療后，三組在治療效果方面基本無統(tǒng)計學差異，28d死亡率無統(tǒng)計學差異，但是DA組心律失常的發(fā)生率顯著高于NE組。NE組患者的血肌酐水平要顯著低于DA組。由此可見，在治療效果基本相同的情況下，NE組并發(fā)癥的發(fā)生率更低，并有更好地保護腎功能的作用，可見其治療效果優(yōu)于DA。

多巴胺增加平均動脈壓和每分輸出量，主要是由于增加了患者的每搏輸出量和心率。所以，多巴胺可能對有心臟收縮功能障礙的患者有特殊的作用，但可引起心動過速及可能進一步導(dǎo)致心律失常［14］。與多巴胺相比，去甲腎上腺素主要是由于其血管收縮效應(yīng)提升平均動脈壓，而只是稍微改變心率和每搏輸出量，因而心律失常的發(fā)生率低。曾有報道顯示小劑量多巴胺可促進并保持腎血流量，多巴胺被廣泛應(yīng)用于臨床治療休克，防止患者出現(xiàn)急性腎衰，但一些臨床試驗結(jié)果顯示，去甲腎上腺素能更有效的保護腎功能，這與本研究結(jié)果一致，但其原因尚進一步研究。

［1］ Daniel De Backer，Patrick Biston，Jacques Devriendt，et al.Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock［J］.N Engl Med，2010，362:779～789.

［2］ Unverzagt S，Wachsmuth L，Hirsch K，et al.Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，2(1):CD009669.

［3］ Annane D，Vignon P，Renault A，et al.Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock:a randomised trial［J］.Lancet，2007，370:676～684.

［4］ Theil meier G，Booke M.Norepinephrine in septic patientsfriend or foe［J］.Clin Anesth，2003，15(2):154～158.

［5］ Jones AE.What vasopressors should be used to treat shock［J］.Ann EmergMed，2007，49(3):367～368.

［6］ De Backer D，Creteur J，Silva E，et al.Effects of dopamine，norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulationin septic shock:which is best［J］.Crit Care Med，2003，31(6):1659～1667.

［7］ Ibsen M，Jorgenson VL，Perner A.Norepinephrine in low tomoderate doses may not increase luminal concentrations of L2 lactate in the gut in patient swith septic shock［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(8):1079～1084.

［8］ Martin C ，Viviand X，Leone M，et al.Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock［J］.Crit Care Med，2000，28:2758～2765

［9］ Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Intensive Care Med，2008，36(1):296～327.

［10］ Jeger RV，Radovanovic D，Hunziker PR，et al.Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock［J］.Ann Intern Med，2008，149(9):618～626.

［11］ Zeymer U，Vogt A，Zahn R.Predictors of in hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention PCI results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte ALKK［J］.Eur Heart，2004，25(4)322-328.

［12］ Valente S，Lazzeri C，Vecchio S.Predictors of in hospital mortality after percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock［J］.Int Cardiol，2007，114(2):176～182.

［13］ Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With A-cute Myocardial Infarction［J］.Circulation，2004，110(5):588～636.

［14］ Landry DW，Levin HR，Gallant EM，et al.Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock［J］.Circulation，1997，95:1122～1125.