江 霞 蔣敏向

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建 福州)

自2009 年國務院決定在事業(yè)單位施行績效工資改革以來，其中對醫(yī)院績效工資分配制度的改革只是出臺了指導性的意見，但未有明確的標準規(guī)范與具體操作方案。要如何能夠更好地深化醫(yī)療制度改革，其實是直接關系到了全國上萬家公立醫(yī)院的健康發(fā)展、百萬醫(yī)務人員的工作積極性以及13 億人的看病問題。目前全國各地實施公立醫(yī)院績效制度改革的情況不一，如何在經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌后和醫(yī)改過程中，保持和發(fā)揚公立醫(yī)院的公益性，確保公立醫(yī)院改革順利推進是一個迫切需要解決的問題。

一、公立醫(yī)院績效制度改革的現(xiàn)狀及其存在的問題

1.偏離醫(yī)院的宗旨，績效管理沒有與醫(yī)院戰(zhàn)略管理相結(jié)合

目前我國的醫(yī)療構(gòu)90%屬于非營利性醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)實中公立醫(yī)院作為一個財政性撥款僅占其總收入的7%―8%的獨立經(jīng)濟體要正常運營，絕大部分靠醫(yī)院自收自支解決，出現(xiàn)了醫(yī)院為了追逐高收益而片面追求收入，如提高醫(yī)療服務收費價格、濫用高值耗材、亂開處方、檢查單、重復檢查等情況屢見不鮮，增加了病人的負擔，社會上“看病貴”的呼聲越來越高。公立醫(yī)院績效制度改革必須以實現(xiàn)醫(yī)院的公益性為前提，只有這樣，才能促進公立醫(yī)院改革朝著健康方向發(fā)展。提高或控制公立醫(yī)院醫(yī)務人員的收入不是公立醫(yī)院績效改革的最終目標。公立醫(yī)院績效改革的終極目標是在確保公立醫(yī)院公益性質(zhì)的前提下，最大限度地發(fā)揮醫(yī)務人員提供公益性服務的積極性。

2.薪酬分配不合理，難以有效地發(fā)揮激勵機制

目前公立醫(yī)院工資由基本工資、績效工資、獎金三部分構(gòu)成。其中，基本工資執(zhí)行國家統(tǒng)一的政策與標準，它由崗位工資、薪級工資、津貼補貼等構(gòu)成。崗位工資執(zhí)行標準依據(jù)個人所任職務而定；薪級工資執(zhí)行標準依據(jù)個人工作年限和任職年限而定；津貼補貼執(zhí)行標準依據(jù)國家有關規(guī)定，有崗位津貼、特崗津貼、地區(qū)補貼、職務津貼等；績效工資執(zhí)行標準依據(jù)有關績效改革文件精神，按單位工改前工資薪酬的一定比例測算，實行總量控制，經(jīng)上級部門審核批準后由醫(yī)院自主分配執(zhí)行；獎金是按單位、部門、個人的工作業(yè)績進行統(tǒng)籌分配。從目前醫(yī)院工資構(gòu)成可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段執(zhí)行的工資制度主要依據(jù)個人的學歷、職稱、任職時間、工齡等基本條件，而對于員工的素質(zhì)、能力和業(yè)績鮮少涉及。員工的晉升標準往往與技術(shù)職稱的評定結(jié)果直接掛鉤，而技術(shù)職稱的評定又受多方面因素的影響，例如年限因素，就容易挫傷年輕醫(yī)護人員的工作積極性和熱情，造成他們對自身提升的追求只限制在熬工齡、技術(shù)職稱的考核上，而忽略了工作技能的提升以及現(xiàn)實貢獻的多少，沒能充分體現(xiàn)那些承擔高風險，具備高強度、高附加值、高新技術(shù)、豐富經(jīng)驗的工作人員的勞動價值，造成了勞動價值沒能充分體現(xiàn)的新形勢下的平均主義，難以有效地發(fā)揮激勵機制。

3.人事制度改革滯后，人才流失

人才隊伍的梯隊建設、管理團隊的培養(yǎng)以及新老銜接是每個公立醫(yī)院面臨的重大問題。長久以來，由于薪酬制度改革的不完善，導致醫(yī)院培養(yǎng)的技術(shù)骨干外流、斷層危機時有出現(xiàn)。一些急需的人才、技術(shù)骨干由于醫(yī)院缺乏人事自主權(quán)而無法招聘進來，只能采用聘任合同制。合同制職工往往在醫(yī)院中承擔大量的工作但待遇不及在編人員，勞動積極性大大降低，負面情緒嚴重，常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)。另外醫(yī)院對于那些過剩的、缺乏職業(yè)素養(yǎng)和技能的在編人員，卻無法與其解除勞動合同。這些績效分配中諸多不合理、不公平、不科學、不完善的情況和問題是長久以來落后的人事制度和不完善的績效考核制度的產(chǎn)物。盡管醫(yī)院對于技術(shù)骨干的培養(yǎng)、管理團隊的建設都非常重視，但是由于人事制度改革的滯后、人才管理中的不足、薪酬分配制度中的不合理等造成了人才流失。只有健全人事制度改革，完善薪酬管理制度，建立人才培養(yǎng)機制、培訓體系以及進行后備人才的隊伍建設，積極搞好新生力量的“傳、幫、帶”等工作，通過一系列的體制改革、人才管理，才能充分發(fā)揮績效制度改革的積極作用。

4.績效考核方法不科學，薪酬工資體系設計滯后，缺乏系統(tǒng)科學的管理方法

公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊伍沒有形成。在一項對公立醫(yī)院院長的調(diào)查中顯示，大部分醫(yī)院領導和管理層是由技術(shù)專家提拔上來，他們常常身兼數(shù)職，沒有參加過系統(tǒng)的管理知識培訓，仍然處于傳統(tǒng)經(jīng)驗型和封閉型的粗放經(jīng)營，對人力資源、財務管理、市場經(jīng)濟、組織領導、心理學等知識缺乏學習與實踐，績效管理水平不高。在醫(yī)院績效指標的設計上，要求盡善盡美、面面俱到，造成績效指標種類繁多，忽略重點，流于形式?？冃Э己酥笜说闹贫ㄓ绕潢P鍵，沒有有效的參考依據(jù)，對指標的科學性、合理性缺乏研究分析，加之考核指標制定及考核過程環(huán)節(jié)中受制于人為影響因素，導致內(nèi)部分配不公，特別是晉職、晉升時參考平時的績效考核結(jié)果，導致員工對績效考核結(jié)果不認可，沖突較大，嚴重挫傷了員工的積極性。

二、對策及建議

1.要與醫(yī)院的成長性策略、革新思路和舉措進行有機結(jié)合

公立醫(yī)院的績效改革，首先要把其社會效益擺在第一位，在本國的宏觀方面調(diào)控政策的指引下，履行社會義務與責任。

醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略內(nèi)容較多，自上而下，比如醫(yī)院需要著重考慮的發(fā)展方向，醫(yī)院后續(xù)長期的發(fā)展路徑及打造優(yōu)勢，是綜合型還是專業(yè)性的，需要培養(yǎng)哪些領域的高級專業(yè)醫(yī)務人員，其治療強項聚焦在哪些，相應的在人才的儲備與教育及待遇方面等。為了實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標，應該把績效管理同步納入管理體系中，依靠激勵機制的強力推動，產(chǎn)生綜合效應作用，以逐步解決醫(yī)院發(fā)展過程出現(xiàn)的各類歷史問題，最終形成良性調(diào)整與循環(huán)上升的持續(xù)發(fā)展軌跡。

2.重視民主參與，結(jié)合醫(yī)院的文化建設與價值歸屬感，兼顧群體利益

進行改革績效工資，不是單方面的事，需要讓醫(yī)院全體員工有參與感并獲得認同。首先，價值觀方面的統(tǒng)一，員工要參與進來，對醫(yī)院的長期目標與發(fā)展戰(zhàn)略要有認知，需要先對基本的管理理念與管理辦法進行了解，形成醫(yī)院的特有文化，深刻理解醫(yī)院的發(fā)展需要有各方面的工作支撐，進而對衡量機制的工作標準達成共識。

由于績效工資的改革，不可避免的會牽涉到各方面的利益。在具體方案的調(diào)研過程與最終確定的程序中，就要讓各方面的代表參與進來，從醫(yī)療護理到醫(yī)技，從后勤行政到各臨時崗位，聽取不同意見，要有科學統(tǒng)籌思路，既要兼顧各方群體進行平衡，又要避免落入大鍋飯的局面。朝著確保達成整體戰(zhàn)略目標的方向，搭建一個關鍵指標的考核體系框架，并能夠有效地進行科學量化，其評價結(jié)果能接地氣，并轉(zhuǎn)化成有效的執(zhí)行方案。

3.完善人事制度的改革，推進全面型的人才隊伍建設

公立醫(yī)院的發(fā)展，依賴于自身的建全人才團隊。而全面的人才隊伍建設，需要醫(yī)院充分享有人事主導權(quán)，積極地引進各方面人才。并通過科學的薪酬管理，建立人才培養(yǎng)機制、培訓體系及后備梯隊建設方案，這也需要把績效改革與人事改革進行結(jié)合考慮。

4.建立科學的績效管理體系

（1）設立績效管理組織機構(gòu)。建立公立醫(yī)院績效管理組織機構(gòu)是保障公立醫(yī)院績效改革順利實施的關鍵。在新的醫(yī)改環(huán)境下，不僅需要醫(yī)院自身的參與，更需要外界各方的積極參與，即公立醫(yī)院成立的績效管理委員會作為績效管理的執(zhí)行機構(gòu)，公立醫(yī)院的上級部門作為醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)行監(jiān)管職能，公立醫(yī)院的職工代表參與績效改革方案的擬定，同時由醫(yī)院患者等代表參與績效改革的監(jiān)督。

（2）建立有效的績效管理制度。公立醫(yī)院在實施績效改革的過程中，為了杜絕實施結(jié)果與目標產(chǎn)生偏離，應通過建立有效的績效管理制度，明確實施目標、流程監(jiān)管、組織機構(gòu)、績效溝通制度、績效改進會議等，以制度的形式保障績效管理行為的順利實施。

（3）建立分級績效指標庫。只有根據(jù)公立醫(yī)院的性質(zhì)和自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標確立公立醫(yī)院的績效指標庫，才能保障績效改革的健康發(fā)展，樹立正確的導向，發(fā)揮員工的積極性?？茖W合理的績效指標庫應達到院級、科級和個人的三級目標，其中院級指標庫應包含：提高病人滿意度、醫(yī)療技術(shù)攻關、降低成本、提高工作效率、員工培訓、團隊建設等；科級指標庫應包含：降低成本、降低病人投訴率、提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高病人治愈率、提高病床周轉(zhuǎn)率等；個人指標庫應包含：工作完成量、患者投訴率、考勤情況等。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前有代表性的幾類績效考核指標體系在以下三類：

其一，應用平衡記分卡法（BSC）來設計績效考核指標體系，BSC體系包括財務、客戶、內(nèi)部運營、革新與學習四個部分。BSC 是將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標進行具體細致地層層量化，成為可以操作的績效評價與考核指標，其中第三層的內(nèi)部運營指標包括醫(yī)師的任職資格、提高人均門診量、提高人均手術(shù)量、提高床位使用量、縮短患者平均住院日等。

其二，應用關鍵指標法（KPI）設計績效考核指標體系。KPI 首先需要在醫(yī)院整體戰(zhàn)略指標指導下，找出醫(yī)院的業(yè)務重點，并找出這些重點的關鍵指標，以此形成醫(yī)院級KPI、科室級KPI，班組級KPI 及各職位的業(yè)績衡量指標，進而確定評價指標體系。例如，可以按如下區(qū)分6 類KPI 指標：工作效率KPI 指標、醫(yī)療質(zhì)量KPI 指標、服務質(zhì)量KPI 指標、經(jīng)濟效益KPI 指標、病人負擔KPI 指標、發(fā)展創(chuàng)新KPI 指標。

其三，應用績效指標分解法（CRT）設計績效考核指標體系。CRT 是一種系統(tǒng)化的方法，它綜合了平衡積分卡和關鍵指標方法的優(yōu)點，在績效考核指標體系中可同時兼顧組織戰(zhàn)略、成功要素、關鍵職責三大維度。在此基礎上，可從醫(yī)院績效指標、科室績效指標和個人績效指標三個方面設計績效考核指標體系。例如，醫(yī)院績效指標包括降低成本、提高患者滿意度、職工培訓力度等；科室績效指標包含降低醫(yī)院平均成本、增強技術(shù)力量培養(yǎng)等；個人績效指標包括手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量、手術(shù)成本、患者的投訴次數(shù)等。

三、結(jié)束語

公立醫(yī)院績效制度改革具有極其深遠的意義，它是公立醫(yī)院改革的核心。其主要目標是堅持以促進提高公益服務水平為指導的宏觀管理思想，根據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)院績效制度改革中所存在的弊端，建立績效管理組織機構(gòu)、完善績效管理制度、設立科學合理的績效指標庫及考核方案，激活內(nèi)部分配，提高服務和技術(shù)水平，充分發(fā)揮員工積極性，提升醫(yī)院核心競爭力。

1.張英.如何提高醫(yī)院績效考評質(zhì)量.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2004，11(2).

2.杜映梅.績效管理.中國發(fā)展出版社，2006.

3.徐安娜.醫(yī)院績效考評和績效管理研究.經(jīng)濟師，2007(8).