陳子晨 汪新建

(南開大學(xué)社會(huì)心理學(xué)系, 天津 300071)

1 引言

軀體化(somatization)現(xiàn)象, 或“心理問題的軀體化”指當(dāng)人們?cè)庥鲂睦聿贿m時(shí), 以軀體痛苦代替心理痛苦進(jìn)行表達(dá)。其主要特征是既具有被稱為“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀” (medically unexplained symptoms)的身體痛苦, 同時(shí)也具有疑病性的心理痛苦。軀體化現(xiàn)象的成因和產(chǎn)生過程一直有所爭議, 其病理機(jī)制的研究也有多種不同方向, 如疾病歸因、憤怒管理、述情障礙等(Koh, 2013)。最近十幾年, 基于神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的心身交互作用是軀體化病理機(jī)制研究的一個(gè)重點(diǎn)。

由于軀體化現(xiàn)象具有顯著的國家、民族和文化差異, 治療者和研究者在實(shí)踐中也經(jīng)常遇到文化背景帶來的影響和問題, 因此文化在軀體化病理機(jī)制中的作用也受到了研究者的關(guān)注。在任何一個(gè)民族或國家的流行病學(xué)樣本中, 個(gè)體呈現(xiàn)軀體性病痛都可能有多種原因, 并不能僅僅用“二者屬于不同文化”來模糊地概括軀體化的文化差異。文化可能就是通過心身交互機(jī)制中的某些具體過程產(chǎn)生影響的。

2 軀體化現(xiàn)象的心身交互機(jī)制

2.1 生理-心理功能連續(xù)體

研究結(jié)果顯示, 在軀體化現(xiàn)象中, 心理和生理因素在癥狀的惡化和維持上都起到重要的作用,多種病因解釋模式實(shí)際上是可以共存的(Rief &Broadbent, 2007)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)正是身與心的二元?jiǎng)澐? 但醫(yī)學(xué)終究是以身體的生理學(xué)為基礎(chǔ)的, 生物醫(yī)學(xué)的癥狀學(xué)認(rèn)為身體功能的主訴多多少少直接和器官組織或功能的損傷相關(guān)。而軀體化現(xiàn)象中心理因素可以通過神經(jīng)生理機(jī)制納入醫(yī)學(xué)體系。在很長一段歷史時(shí)期, 神經(jīng)病學(xué)專家們支持以神經(jīng)生理為基礎(chǔ)的心身解釋模式, 只不過由于當(dāng)時(shí)的科學(xué)技術(shù)所限, 他們沒有找到理論假說的證據(jù)。近年來, 神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)和基因科學(xué)的快速發(fā)展有可能填補(bǔ)身體和心理機(jī)制的解釋斷層, 從微觀生理化學(xué)等角度為心身問題的發(fā)生尋找到生理基礎(chǔ), 而這就能夠使目前軀體化現(xiàn)象中“無法解釋”的軀體癥狀成為“可解釋”的軀體癥狀。

生理-心理的連續(xù)體中可能形成一種社會(huì)和心理的循環(huán)機(jī)制, 不斷強(qiáng)化和穩(wěn)定特定癥狀和痛苦的意義, 并使它們變得難以改變。對(duì)于個(gè)體來說, 主要問題在于如何處理痛苦的意義, 包括維持自尊感、自我效能、回避污名或不好的道德暗示等心理過程, 還包括思考癥狀會(huì)導(dǎo)致的社會(huì)結(jié)果。有一系列因素能夠直接影響癥狀體驗(yàn)和相關(guān)疾病行為的擴(kuò)大和嚴(yán)重化：例如, 焦慮和抑郁都會(huì)導(dǎo)致軀體癥狀的增強(qiáng); 而當(dāng)這些過程通過某些方式反饋回來并強(qiáng)化自身, 它們就能成為特殊的心身惡性循環(huán)。這種循環(huán)效應(yīng)也許可以從科學(xué)的角度說明軀體化現(xiàn)象的真正機(jī)制。這種循環(huán)效應(yīng)可能包括很多因素, 它們都會(huì)影響軀體病痛的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間, 比如自主神經(jīng)系統(tǒng)和其它監(jiān)控系統(tǒng)的功能失調(diào)、注意失調(diào)、錯(cuò)誤歸因等(Kirmayer& Sartorius, 2007)。當(dāng)以上因素超過特定閾限就可能成為病因?qū)W要素, 導(dǎo)致持續(xù)的身體關(guān)注和軀體痛苦綜合征。

2.2 軀體化的心身交互機(jī)制

首先, 經(jīng)驗(yàn)、行為和事件會(huì)圍繞身體癥狀形成特定的認(rèn)知圖式。個(gè)體會(huì)通過一種被稱為“Hebbian學(xué)習(xí)”的認(rèn)知學(xué)習(xí)過程獲得圖式, 在這種學(xué)習(xí)過程中, 凸顯的感知覺和總是同時(shí)發(fā)生的事件之間會(huì)建立密切聯(lián)系, 因?yàn)樯窠?jīng)元或小型神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)如果重復(fù)以相同的方式被激活, 就會(huì)傾向于建立功能上的連接(Ursino, Cuppini, & Magosso,2014)。在軀體化中, 如果身體的感知覺和某個(gè)事件總是同時(shí)發(fā)生, 類似的認(rèn)知關(guān)聯(lián)學(xué)習(xí)過程就可以判定它們具有密切的聯(lián)系(Stella, Cerasti, Si,Jezek, & Treves, 2012)。目前已經(jīng)有研究證明在神經(jīng)系統(tǒng)中存在一系列類似的關(guān)聯(lián)學(xué)習(xí)過程, 它為個(gè)體形成自身的病痛解釋模式提供了潛在的機(jī)制。只要存在簡單的感覺、行為和事件的序列, 個(gè)體就能夠建立相關(guān)的感覺運(yùn)動(dòng)圖式(Stuchlik,2014)。另外, 關(guān)于鏡像神經(jīng)元的研究也顯示, 一種相似的機(jī)制可能幫助個(gè)體將自身的行動(dòng)與經(jīng)驗(yàn)和對(duì)他人行動(dòng)與經(jīng)驗(yàn)的知覺進(jìn)行對(duì)比, 并按照這種對(duì)比來組織他們獲得的社會(huì)知識(shí)(Keysers &Gazzola, 2006)。而這個(gè)過程可能是內(nèi)隱的, 可無意識(shí)獲取并自動(dòng)激活, 所以個(gè)體無法直接注意到。但這種內(nèi)隱的認(rèn)知連鎖可以連接一系列軀體感覺、動(dòng)作及預(yù)期結(jié)果, 而這些都會(huì)間接地影響個(gè)體的疾病行為。

患者對(duì)癥狀的認(rèn)知評(píng)估模式會(huì)影響識(shí)別和主訴癥狀的閾限：“正常化者”傾向于反駁他們的痛苦和癥狀, 這樣就比較不容易被診斷為“患病”;而“心理化者”或“軀體化者”的病人則相反, 它們的主訴模式比較容易被醫(yī)學(xué)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)(Parker,Parker, & Parker, 2003)。但癥狀報(bào)告閾限存在研究上的難點(diǎn), 使用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的篩查工具也能以檢查出正常化組的痛苦水平, 因?yàn)樗麄儍A向于不訴說自身的病痛。癥狀報(bào)告和健康歸因之間的互動(dòng)是另一個(gè)關(guān)鍵性問題, 因?yàn)檐|體化現(xiàn)象的存在可能代表了較低的報(bào)告閾限, 而不是實(shí)際的生理失調(diào)。因此, 報(bào)告特定的癥狀可能不是簡單地代表病癥的存在, 而是暗示著一種獨(dú)特的自我監(jiān)控方式導(dǎo)致了軀體性的偏見。例如有研究發(fā)現(xiàn), 心悸的 ECG記錄與病人自我報(bào)告的相關(guān)性很低(Barsky, 2001), 說明自我報(bào)告并不能真正反應(yīng)病痛的客觀水平, 因此不適合作為痛苦的潛在生理因素指標(biāo)。

內(nèi)感受功能失調(diào)(interoception dysfunction)也可以作為心理-軀體交互機(jī)制的一種解釋框架, 最近有關(guān)內(nèi)感受性的研究正在致力于整合抑郁障礙中的社會(huì)、認(rèn)知、情緒和軀體癥狀(Harshaw, 2014)。研究發(fā)現(xiàn), 內(nèi)感受作用是自我感覺腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重要部分, 其功能失調(diào)可能損傷個(gè)體對(duì)身體內(nèi)部軀體性信號(hào)的感受, 引發(fā)相關(guān)癥狀(Grossi et al.,2014)。在軀體性信號(hào)輸入中樞意識(shí)的過程中, 感覺通道發(fā)揮著重要的作用, 也是心理-軀體交互機(jī)制中不可忽視的一個(gè)因素(Horacio, 2011)。具有強(qiáng)烈軀體化傾向的患者更加難以區(qū)分軀體感覺到的刺激是否和自身的健康狀況相關(guān), 因此就會(huì)無意識(shí)地放大或縮小特定的軀體性輸入信號(hào)(Rief &Broadbent, 2007)。與此類似, 恐慌障礙和廣泛性焦慮障礙患者對(duì)身體變化的感覺比非焦慮的個(gè)體更敏感; 但是, 在生理變化的激發(fā)方面, 焦慮患者和控制組被試并沒有顯著差異。因此, 焦慮障礙似乎只是造成了身體狀況感知的不準(zhǔn)確(Hoehn-Saric, McLeod, Funderburk, & Kowalski, 2004)。

對(duì)身體狀況感知覺的不準(zhǔn)確也可能與神經(jīng)生理的來源監(jiān)控(source-monitoring)的缺陷有關(guān)。來源監(jiān)控功能的缺陷是指個(gè)體處理關(guān)于記憶和信念的來源以及歸因的系統(tǒng)出現(xiàn)了問題, 比如在精神分裂癥等精神病性障礙中, 患者的幻覺、妄想就和此類缺陷有關(guān)。而來源監(jiān)控缺陷和軀體化現(xiàn)象中的疾病信念可能也具有一定的聯(lián)系(McFarlane,Ellis, Barton, Browne, & van Hooff, 2008)。某些具有無法解釋軀體痛苦的患者都強(qiáng)烈相信自身狀況發(fā)生有著特定的原因。這是軀體化現(xiàn)象中的一個(gè)典型特征, 即使醫(yī)生已經(jīng)對(duì)其做出了診斷, 他們?nèi)匀徊粩嗲筢t(yī), 尋求更滿意的解釋。即使醫(yī)生和各種醫(yī)學(xué)檢查證明他們的疾病信念不正確, 這些病人也傾向于否定來自各個(gè)方面的意見和證據(jù),堅(jiān)持他們的癥狀歸因。來源監(jiān)控功能的缺陷也可能與人格或應(yīng)對(duì)模式有關(guān), 這些因素對(duì)疾病歸因和癥狀的放大提供了強(qiáng)大的心理支持(Sayar,Barsky, & Gulec, 2005)。在這種情況下, 生理痛苦的癥狀可能并不是主要問題, 痛苦的根源在于心理方面的錯(cuò)誤信念, 類似妄想或強(qiáng)迫癥。因此, 未來研究的一個(gè)重要領(lǐng)域就是發(fā)現(xiàn)無法解釋癥狀患者的具體來源監(jiān)控模式。

創(chuàng)傷應(yīng)激和記憶在軀體性癥狀中也會(huì)起到重要的作用。研究發(fā)現(xiàn), 在所有精神障礙中, 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)與軀體化有著最緊密的聯(lián)系, 特別是醫(yī)學(xué)無法解釋的疼痛癥狀(Andreski, Chilcoat, & Breslau, 1998)。雖然目前有一些文獻(xiàn)將軀體化和 PTSD聯(lián)系在一起, 提出創(chuàng)傷應(yīng)激和異常軀體性狀況(包括一些文化相關(guān)軀體癥狀)的關(guān)系(Zatzick, Russo, & Katon,2003; Hinton, Kredlow, Pich, Bui, & Hofmann,2013), 但這些研究本身主要關(guān)注的仍是抑郁和焦慮, 較少以軀體化為主。而最近的流行病學(xué)研究顯示創(chuàng)傷事件和 PTSD的流行率可能被低估了(McFarlane, 2004)。McLean等的模型通過恐懼-回避反應(yīng)來解釋急性創(chuàng)傷性外傷如何轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?McLean, Clauw, Abelson, & Liberzon, 2005)。雖然更多的研究者主要關(guān)注慢性疼痛發(fā)病機(jī)理的多變量模型(Vlaeyen & Linton, 2000; Norton &Asmundson, 2004), 與疼痛相關(guān)的恐懼和回避反應(yīng)在導(dǎo)致慢性疼痛的過程中起到核心作用, 而這和PTSD的癥狀有某些共通的現(xiàn)象?？謶?回避的應(yīng)對(duì)風(fēng)格塑造了行為適應(yīng)的一種模式, 會(huì)導(dǎo)致外周神經(jīng)感覺的擴(kuò)大。模型進(jìn)一步將心理過程和神經(jīng)激素應(yīng)激系統(tǒng)的復(fù)雜傾瀉反應(yīng)聯(lián)系在一起, 在神經(jīng)生理和心理過程之間建立起科學(xué)的聯(lián)系(Brunello et al., 2001; Davidson, Stein, Shalev, &Yehuda, 2004)。創(chuàng)傷記憶和軀體化可能也存在類似的關(guān)系。首先, 疼痛的經(jīng)驗(yàn)可以作為軀體感覺印記的一部分留存在創(chuàng)傷記憶中, 而這種記憶會(huì)在一系列的感覺領(lǐng)域被重新體驗(yàn)(van der Kolk &Fisler, 1995)。同時(shí), 創(chuàng)傷性應(yīng)激又會(huì)通過感覺過程調(diào)節(jié)工作記憶和注意等心理機(jī)制, 導(dǎo)致個(gè)體無法精確處理和解釋環(huán)境信息, 造成對(duì)軀體感覺的誤判。

其它還有一些因素在軀體化心身交互機(jī)制的不同階段發(fā)揮作用。注意過程推動(dòng)的身體主訴可能增加身體關(guān)注, 導(dǎo)致更多的身體報(bào)告。對(duì)身體的關(guān)注還可能造成死亡提醒(mortality salience),成為焦慮的一個(gè)來源(Goldenberg, Pyszczynski,Greenberg, & Solomon, 2000)。癥狀的應(yīng)對(duì)方式也可能無意地導(dǎo)致惡化。例如, 很多慢性疲勞癥狀的患者可能傾向于減少活動(dòng)、臥床休息, 結(jié)果導(dǎo)致生理的“去適應(yīng)” (deconditioning)現(xiàn)象, 加重衰弱癥狀和降低鍛煉能力(Kirmayer & Sartorius,2007)。類似的行為可能加重其它癥狀, 比如軀體化現(xiàn)象心理表現(xiàn)中的疑病焦慮。在疑病焦慮中,個(gè)體恐懼的結(jié)果可能相對(duì)沒有那么急迫, 造成的焦慮也沒有那么嚴(yán)重, 但是持續(xù)時(shí)間更長。因此,個(gè)體會(huì)不斷搜集信息, 關(guān)注和調(diào)節(jié)自己的身體,尋求衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的保證, 而他們通常認(rèn)為醫(yī)生的回答敷衍了事, 無法讓人滿意, 結(jié)果就是更確信自己的身體存在某些問題。

個(gè)性和社會(huì)因素和應(yīng)對(duì)方式也會(huì)產(chǎn)生交互作用。例如, 某些慢性疲勞綜合征病人沒有采取漸進(jìn)式的恢復(fù)活動(dòng)方法, 而是過度鍛煉試圖克服癥狀, 結(jié)果卻導(dǎo)致了更嚴(yán)重的新癥狀。應(yīng)對(duì)方式可能受到社會(huì)、流行文化模式以及他人反應(yīng)的影響。特定身體主訴的社會(huì)強(qiáng)化可能增強(qiáng)身體注意, 推動(dòng)個(gè)體去尋找、注意和標(biāo)記特定的感覺, 將其解釋成病態(tài)反應(yīng), 并尋求醫(yī)療關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn), 在慢性疼痛中, 他人的反應(yīng)就會(huì)強(qiáng)化疼痛行為和經(jīng)驗(yàn)。例如, 配偶反應(yīng)的差異可能導(dǎo)致應(yīng)對(duì)慢性疼痛苦難, 以及失能水平的不同(Thieme, Spies,Sinha, Turk, & Flor, 2005)。專業(yè)診斷在這個(gè)社會(huì)塑造痛苦的過程中具有重要意義。最后, 更大的體制力量, 包括社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)因素, 比如醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)福利的結(jié)構(gòu), 以及特殊疾病和醫(yī)藥市場因素等, 都會(huì)或多或少地參與到這個(gè)心身循環(huán)過程中。

兩組患者均順利手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間鉤板組為（83.61±13.15）min，復(fù)合組為（86.19±13.22）min，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.610，P=0.546）。術(shù)中失血量鉤板組為（61.11±26.77）ml，復(fù)合組為（69.52±24.59）ml，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.020，P=0.313）。鉤板組術(shù)后早期1例傷口紅腫、經(jīng)積極換藥等處理后愈合良好；復(fù)合組無切口感染或血腫，切口均一期愈合。

3 文化在軀體化心身交互機(jī)制中的作用

文化在軀體化的心身交互過程中發(fā)揮了重要作用, 影響個(gè)體的癥狀報(bào)告和心理病理過程。文化在軀體化心身交互機(jī)制中的作用可能就集中于身體認(rèn)知過程中認(rèn)知圖式的形成。文化中關(guān)于“患病”的知識(shí)會(huì)放大與其相對(duì)應(yīng)的痛苦或患病模式,調(diào)節(jié)對(duì)身體感覺的注意以及對(duì)癥狀的體驗(yàn), 進(jìn)而影響軀體化的實(shí)際表現(xiàn), 比如患者的主訴、求助行為, 適應(yīng)過程, 治療反應(yīng)以及失能程度等。

3.1 文化對(duì)癥狀相關(guān)認(rèn)知圖式的塑造

任何文化中都存在一類指向特定癥狀、綜合征、障礙或相似問題的各種知識(shí)和信念, 包括了病痛或癥狀的原因、過程, 以及適當(dāng)?shù)闹委熀涂赡艿慕Y(jié)果。在這一系列本土化的“民族生理學(xué)” (包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念和民俗治療)和“民族心理學(xué)” (關(guān)于精神和情感的觀念)中, 通常會(huì)涉及社會(huì)、道德和精神等各方面的文化觀念。而特定文化群體對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)也往往受到該文化產(chǎn)生的時(shí)空、地理、環(huán)境等因素的影響。

從個(gè)體認(rèn)知角度來說, 關(guān)于疾病和病痛的文化知識(shí)通過多種相互之間具有很大差異的方式編碼, 維持, 轉(zhuǎn)變。某些知識(shí)通過多種類型的認(rèn)知圖式編碼, 可能包括外顯的心理過程或機(jī)制, 比如概念關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)或命題系統(tǒng)。通過這些認(rèn)知過程,個(gè)體就可以建構(gòu)起對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和事件結(jié)果的推論。這些知識(shí)促成了個(gè)體解釋模式的形成, 讓個(gè)體能夠進(jìn)行“推理”。這種推理并不總是符合邏輯標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格三段論, 而是遵循一系列合理判斷,使用的是所謂“有邊界的理性”——以個(gè)體自身的認(rèn)知和情感偏差為基礎(chǔ), 憑借經(jīng)驗(yàn)來估計(jì)事件或行動(dòng)的結(jié)果(Nuckolls, 1993)。

關(guān)于病痛的文化知識(shí)也可能表現(xiàn)為個(gè)體認(rèn)知中的某些“原型”。這些原型可能來自他們自身先前的經(jīng)驗(yàn)(比如自己過去生病的經(jīng)歷)、家庭成員和朋友(比如他們講述的他們生病的經(jīng)歷)、大眾傳媒和流行文化(比如電視上的醫(yī)療節(jié)目、文藝作品中對(duì)疾病的描述)等(Petrie et al., 2001)。原型從形式上看, 一般是形象或者敘事模式, 形象就好比對(duì)“某種病人是什么樣子”的表征, 敘事模式則是類似“我那次頭痛失眠時(shí)的經(jīng)歷”這樣的故事。它們都可以用來對(duì)個(gè)體當(dāng)前的病痛經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行類比推論。原型有可能不包括明確的因果歸因或?qū)膊C(jī)制的看法(“為什么”和“怎么”會(huì)得病), 但是無論是否包括原因, 都可能包括對(duì)治療方式及其可能結(jié)果的預(yù)期(Kirmayer & Sartorius, 2007)。如在一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀的群體研究中, 多數(shù)被試對(duì)于自身的癥狀都能給出多種自己的理解(Whitley, Kirmayer, & Groleau, 2006)。其中比較典型的解釋包括應(yīng)激性社會(huì)環(huán)境, 比如工作、學(xué)習(xí)的壓力等。但按照實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的思維路徑, 醫(yī)生一般不會(huì)將這些社會(huì)-心理因素作為軀體問題的主要原因。

另外, 文化知識(shí)的影響既可能是外顯的, 也可能是內(nèi)隱的。當(dāng)訪談?wù)咴儐杺€(gè)體關(guān)于癥狀或病痛的看法時(shí), 能夠獲得的就是外顯的知識(shí)。同時(shí),還存在很多內(nèi)隱的編碼知識(shí)的方式, 而這些就不能由直接詢問個(gè)體得知, 而要通過觀察個(gè)體的行為或分析病痛敘事的潛在結(jié)構(gòu)來發(fā)現(xiàn)(Stern &Kirmayer, 2004)。

3.2 文化對(duì)癥狀體驗(yàn)和報(bào)告的影響

有證據(jù)顯示, 文化對(duì)癥狀的體驗(yàn)和報(bào)告有多個(gè)水平的影響, 包括身體注意、癥狀歸因等(Kirmayer & Sartorius, 2007)。這些文化影響反映在一系列精神病分類學(xué)相關(guān)的現(xiàn)象中, 包括文化特異性癥狀和綜合征, 以及特定的臨床表現(xiàn)風(fēng)格。文化解釋可能引發(fā)獨(dú)特的癥狀和軀體關(guān)注,比如印度dhat綜合征中的精液流失(Udina, Foulon,Valdés, Bhattacharyya, & Martín-Santos, 2013)、恐縮癥(koro)中的生殖器收縮、火病(hwa-byung)中的胸部燒灼感(Min & Suh, 2010)。

心身病痛的模式在世界各地傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和疾病觀念中都可以見到。在非西方文化的社會(huì)以及西方國家的很多來自其它文化群體的病人中, 心理和軀體性問題之間的界限并不是那么明確(Lewis-Fernández et al., 2014)。因此, 將軀體和心理癥狀相互混合的診斷分類在很多國家仍然非常流行。一些非常典型的例子反映在DSM-IV中附表I的“文化相關(guān)綜合征” (Culture-bound Syndrome)上(American Psychiatric Association, 2000)。很多此類綜合征都以軀體性癥狀為主, 并且在解釋模式上可以被視為軀體化的一種特殊形式, 例如,火病, 腦疲勞(brain fag),dhat, 腎虧(shenkui), 恐縮, 以及神經(jīng)衰弱——尤其是DSM-IV將shenjing shuairuo和neurasthenia分別列于其中, 表示中國的“神經(jīng)衰弱”和其西方版本具有不同的意義。在此類綜合征中, 軀體癥狀與情緒痛苦共生共存,又都隸屬于某種特定的民族生理疾病模式。憂愁、憤怒等情緒通過“氣”、“火”、“精”等宗教、神秘學(xué)或傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的隱喻系統(tǒng), 表現(xiàn)為集中于特定器官的軀體反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn), 某些文化相關(guān)綜合征的患者還會(huì)表現(xiàn)出特定的腦神經(jīng)活動(dòng)變化(Lee et al.,2009)。

多數(shù)情況下, 健康的身體對(duì)人類來說是“自然而然的”, 也就是說細(xì)微的身體感覺變化通常不會(huì)進(jìn)入人類的意識(shí)注意之中。身體本身成為注意的客體通常是因?yàn)楫惓Ｇ闆r, 比如過度的精力消耗、興奮或不適。這個(gè)時(shí)候, 文化會(huì)引導(dǎo)個(gè)體去關(guān)注特定的癥狀, 以符合諸如上述“文化相關(guān)綜合征”之類已存在的癥狀或疾病模式。由此, 文化為人們?cè)O(shè)置了一種對(duì)病痛發(fā)展的期望, 影響個(gè)體看待自己身體的視角, 以及識(shí)別癥狀和報(bào)告癥狀的方式。個(gè)體通過心理適應(yīng)、社會(huì)定位、與他人溝通等方式受到文化的影響, 對(duì)自身的歸因和解釋不斷進(jìn)行調(diào)整。包含在文化中的特定癥狀模式既可能會(huì)放大痛苦, 也可能導(dǎo)致個(gè)體忽視或否認(rèn)某些癥狀。比如, 在一項(xiàng)針對(duì)美國東南亞移民的恐慌和焦慮障礙研究中, 特異性的文化概念引發(fā)民族生理觀念與記憶和身體狀況之間產(chǎn)生互動(dòng),最終導(dǎo)致各種身體失能癥狀, 比如低血壓、眩暈以及其它普通感覺導(dǎo)致的恐慌發(fā)作或軀體疾病焦慮(Hinton, Chhean, Fama, Pollack, & McNally, 2007)。

傳統(tǒng)的社會(huì)文化環(huán)境也會(huì)影響癥狀的外在表達(dá)。在中國文化傳統(tǒng)中, 身體問題是尋求幫助的合法理由, 而精神問題往往被視為一種“污名”。在傳統(tǒng)文化環(huán)境下, 患者的抑郁情緒不應(yīng)該在家庭以外的地方表達(dá)。因此, 患者會(huì)有意識(shí)或無意識(shí)地壓抑心理問題的外在表達(dá), 而以軀體癥狀的方式表達(dá), 以避免可能產(chǎn)生的道德譴責(zé)與名譽(yù)損害(Kleinman, 1980)。因此, 醫(yī)生可能忽視了病痛潛在的社會(huì)情緒維度而主要關(guān)注軀體性解釋, 隨之導(dǎo)致“醫(yī)源性”的軀體化。也就是說, 當(dāng)醫(yī)學(xué)檢查無法提供解釋時(shí), 醫(yī)生可能就會(huì)認(rèn)為病人產(chǎn)生了“軀體化”現(xiàn)象。但事實(shí)上, 病人自身反而可能從一開始就意識(shí)到了他們身體痛苦的社會(huì)和情緒前提,只不過在診療過程中無法將此表現(xiàn)出來。不過在西方社會(huì), “軀體化”的現(xiàn)象如果被診斷為精神障礙, 也比被診斷為醫(yī)學(xué)狀況具有更高的污名性(Kirmayer, 2005)。在主流的診斷體系中, 軀體形式障礙等術(shù)語一直被強(qiáng)調(diào)其作為“精神”疾患和身體疾患的區(qū)別。即使在西方社會(huì), 比起一般醫(yī)學(xué)狀況, 多數(shù)精神障礙還是更具有污名性。“軀體化”患者的問題如果被標(biāo)簽為“非生理”或“純心理”的,就會(huì)讓病人覺得受到誤解和污名化。因?yàn)榛颊咦陨眢w驗(yàn)到的主觀痛苦是身體狀態(tài), 單純的心理解釋意味著癥狀是“不真實(shí)的”, 暗示患者臆造甚至妄想癥狀, 患者可能就更愿意選擇用醫(yī)學(xué)狀況而不是心理問題來對(duì)自己的癥狀進(jìn)行歸因(Rief &Isaac, 2007)。

3.3 病痛的文化解釋模式

文化在軀體化機(jī)制中的作用可能包含著比“甲文化軀體化高于乙文化”的表象更復(fù)雜的事實(shí)。目前研究中使用的“文化群體”多是依據(jù)單一條件粗略分類的民族群體(例如, 中國人、美國人、亞裔人、非裔人等)。這種簡單的民族標(biāo)簽是為了調(diào)查具有操作性, 因?yàn)槊褡逦幕膭澐直旧砑礊橐粋€(gè)重大議題, 并不是醫(yī)學(xué)或心理學(xué)能解決的。但簡化的民族組別可能難以體現(xiàn)文化塑造病痛經(jīng)驗(yàn)的整個(gè)過程。因此, 如果將文化作為影響心理生理的一個(gè)變量, 就不能單純依賴群體標(biāo)簽, 而是要將癥狀和疾病行為中文化產(chǎn)生的影響進(jìn)行細(xì)化, 考察文化差異在不同的生物、心理或社會(huì)過程各個(gè)階段中的具體作用。Kirmayer和Sartorius(2007)認(rèn)為這是一個(gè)關(guān)鍵性的范式轉(zhuǎn)換, 即從基于民族身份的組間比較轉(zhuǎn)向測量文化對(duì)行為影響的潛在中介, 研究文化的各種組成因素在軀體化的認(rèn)知、表達(dá)模式、痛苦敘事、社會(huì)互動(dòng)和醫(yī)療體制等心理社會(huì)過程中的具體影響。按照這種研究范式, 如果不同的文化提供了理解和詮釋軀體性癥狀的概念和模式, 就需要直接考察這些概念和模式之間存在哪些具體的差異, 而不是簡單地用某個(gè)民族文化身份作為病痛解釋過程中具體文化因素的替代物。

文化的各種因素會(huì)通過病痛解釋過程的各個(gè)階段對(duì)軀體化的呈現(xiàn)產(chǎn)生影響。病痛開始于個(gè)體感受到自己身體上的某些不適和痛苦。個(gè)體的生理紊亂也會(huì)引起對(duì)身體感覺的注意和相應(yīng)的情緒喚起。這些感覺和情緒反過來又會(huì)推動(dòng)個(gè)體進(jìn)一步注意和標(biāo)記相關(guān)的身體變化。通過感覺、注意和情緒的循環(huán)交互過程, 個(gè)體最終將確定自己的狀態(tài), 賦予不適體驗(yàn)以認(rèn)知的意義, 將其解釋為“我生病了”。個(gè)體也會(huì)試圖對(duì)自身的狀況進(jìn)行自我認(rèn)知和歸因。而當(dāng)個(gè)體認(rèn)為自己無法確定病因,或不能靠自己解決病痛時(shí), 他就會(huì)向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生求助。在現(xiàn)代社會(huì), 一般來說對(duì)病痛的解釋要由這些專業(yè)人士來做出。此時(shí), 病痛體驗(yàn)的解釋就開始進(jìn)入下一個(gè)階段, 脫離個(gè)人的場域。在求醫(yī)的過程中, 個(gè)體的體驗(yàn)要通過醫(yī)生的診斷進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域, 才能成為被社會(huì)、法律認(rèn)可的“合法化”疾病。因此“合法”或“正式”的疾病是屬于社會(huì)的現(xiàn)象, 而不完全是屬于個(gè)人的。而醫(yī)生的診斷則向其提供專業(yè)的解釋, 如果他相信這種解釋則會(huì)對(duì)自身的解釋模式再次做出修正, 隨之也會(huì)調(diào)整自己的行為模式。在此過程中, 不論個(gè)體的認(rèn)知還是專業(yè)意見實(shí)際都處在大文化環(huán)境的影響下。

軀體癥狀本身被文化賦予了社會(huì)意義, 并且通過文化特異的疾病模式和其它類似的痛苦相互聯(lián)系。特定癥狀和本土化醫(yī)學(xué)理論之間的聯(lián)系經(jīng)常反映出源于人類基本認(rèn)知能力的解釋方式, 其中比較典型的就是建立在感覺、情緒類比推論上的身體隱喻。人類思維采取由自身向外推的方式,利用事物之間的相似性或關(guān)聯(lián)性進(jìn)行類比, 建立認(rèn)知圖式。在特定的情緒喚起和感覺過程中發(fā)生的身體變化很容易和這些情緒、感覺本身建立認(rèn)知概念上的關(guān)聯(lián)。比如, 憤怒的情緒和“發(fā)熱”相關(guān),因?yàn)楫?dāng)人們發(fā)怒時(shí), 臉紅的燒灼感類似于接觸高溫的觸覺, 以及發(fā)燒時(shí)的身體反應(yīng)。這種聯(lián)系就是直接由身體經(jīng)驗(yàn)提供了引發(fā)隱喻的類比, 隨著文化長時(shí)間的發(fā)展才逐漸成為更外顯的概念模式和病痛敘事(Kirmayer & Sartorius, 2007)。

文化對(duì)病痛解釋過程的影響又帶有一種循環(huán)效應(yīng)：個(gè)體對(duì)病因的認(rèn)識(shí)往往來自先前成形的文化解釋模式。因此, 看似客觀的病因造成病痛的過程中, 被人們所認(rèn)識(shí)到的病痛原因?qū)嶋H上是被其后的過程所解釋出來的。不論不適者自我的歸因, 還是醫(yī)生的專業(yè)解釋, 都是用他們已有的特定解釋體系對(duì)這種現(xiàn)象做出判斷。因此在這一過程中無論個(gè)體自身或?qū)I(yè)的解釋實(shí)際上都已經(jīng)受到既有文化模式的影響。其中, 專業(yè)的“科學(xué)解釋”在一定程度上也是和其它解釋模式相平行的一種解釋體系。那么, 文化心理研究所針對(duì)的也就不是產(chǎn)生這些原因不明軀體病痛的“客觀”成因, 而是將科學(xué)或非科學(xué)的解釋平等地視為文化影響下的解釋模式差異。

4 展望

以神經(jīng)生理為基礎(chǔ)的心身交互機(jī)制來解釋軀體化現(xiàn)象仍面臨著很多問題, 目前這是一項(xiàng)長遠(yuǎn)的挑戰(zhàn), 因?yàn)榇祟惏Y狀的潛在機(jī)制仍然沒有被完全理解(如在軀體化現(xiàn)象中常見的疲勞癥狀)。未來的研究必須明確軀體化癥狀生理-心理連續(xù)體的運(yùn)作方式, 以及特定軀體性痛苦的具體生物基礎(chǔ)。在這一領(lǐng)域的研究中, 腦神經(jīng)科學(xué)和醫(yī)學(xué)方法將會(huì)發(fā)揮主要作用。腦神經(jīng)影像學(xué)研究已有關(guān)于軀體化的發(fā)現(xiàn), 如軀體化患者在大腦左半球顳上回、頂下小葉、枕中回、中央前回和中央后回以及右半球顳上回存在腦血流灌注異常(Koh,Kang, Lee, & Lee, 2010); 另外, 軀體化癥狀的嚴(yán)重程度也可能與調(diào)節(jié)軀體癥狀敏感性的大腦后內(nèi)復(fù)合體(postero-medial complex)有關(guān)(Lemche et al., 2013)。這些發(fā)現(xiàn)的意義和聯(lián)系還有待于進(jìn)一步的理論解釋。

神經(jīng)科學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)軀體性癥狀可能和心理性癥狀具有不同的神經(jīng)機(jī)制, 暗示著“軀體化”確實(shí)是不同于其它心理障礙的獨(dú)特障礙。如針對(duì)重度抑郁癥的定量腦電圖(quantitative EEG, qEEG)的研究顯示, 較為嚴(yán)重的軀體焦慮與廣泛皮層區(qū)域的較高功率相關(guān), 同時(shí)雙顳葉、顳頂葉、額頂葉連接強(qiáng)度較弱, 與抑郁癥中其它癥狀的 qEEG結(jié)果有一定差異(Lee, Yu, Chen, & Chen, 2011)。功能性核磁共振成像(fMRI)則發(fā)現(xiàn), 抑郁癥的心理癥狀與背內(nèi)側(cè)和右腹外側(cè)前額葉皮層的信號(hào)改變有關(guān), 而軀體-植物神經(jīng)癥狀則是與前扣帶回前膝部的信號(hào)改變有關(guān)(Heinzel et al., 2009)。未來通過進(jìn)一步挖掘這種差異, 將有助于從本質(zhì)上科學(xué)地對(duì)“軀體化”的癥狀進(jìn)行分類, 明確其與抑郁癥的關(guān)系。

另外, 軀體化現(xiàn)象涉及到多個(gè)生理系統(tǒng), 除腦神經(jīng)機(jī)制之外的其它生理機(jī)制對(duì)軀體化的影響也有待未來的研究, 其中仍然需要應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)方法。比如, 研究發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀可能同時(shí)受到腦功能和免疫系統(tǒng)的影響(Koh, Sohn, Kang, Lee,& Lee, 2012; Koh, 2013), 此類研究就需要使用CT等醫(yī)學(xué)檢測手段對(duì)軀體化患者的免疫調(diào)節(jié)功能進(jìn)行測量。與此類似, 基因?qū)用娴难芯恳部捎糜诜治鲕|體化心身交互機(jī)制的遺傳基礎(chǔ)。因此,在軀體化研究中, 心理學(xué)、精神病學(xué)界需要和醫(yī)學(xué)界展開更為密切的合作。

除了對(duì)軀體化的基本心理-生理交互機(jī)制進(jìn)行研究, 在診斷中如何更為合理地使用醫(yī)學(xué)分類系統(tǒng)也是未來一個(gè)重要的研究主題。醫(yī)學(xué)分類系統(tǒng)應(yīng)該增加其靈活性, 允許對(duì)患者軀體病痛的診斷提出多種病因?qū)W因素(Sharpe & Mayou, 2004)。對(duì)不同診斷的整合能夠增加診斷的效度, 并指引恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?Voigt et al., 2010; Rief, Mewes,Martin, Glaesmer, & Br?hler, 2011)。目前西方醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展在致力于擬合生理和心理的分裂, 從病因?qū)W理論、診斷、治療實(shí)踐等各方面促進(jìn)普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)與精神病學(xué)及心理學(xué)方法的融合。生理-心理整合的模式也可引發(fā)醫(yī)學(xué)觀念之轉(zhuǎn)變。在這樣的觀念下, 醫(yī)生無須拘泥于單一的病因?qū)W解釋,“醫(yī)學(xué)無法解釋”可以作為確定患者某個(gè)具體癥狀邊界的線索, 而不再是將患者完全劃歸到某種類別的生硬條件。醫(yī)生可以使用各種合理并且可以被患者接受的診斷, 為患者的康復(fù)發(fā)揮積極的心理影響力。

最后, 重點(diǎn)對(duì)軀體化心理-生理機(jī)制進(jìn)行研究并不意味著完全用還原論的觀點(diǎn)來看待軀體化問題。在臨床治療領(lǐng)域, 未來仍然需要繼續(xù)研究和開發(fā)各類療法并檢驗(yàn)其效用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可以提供一些簡單有效的方法來改善治療效果, 如將營養(yǎng)和飲食調(diào)理過程加入慢性或不明原因健康問題患者的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序中, 但營養(yǎng)學(xué)和飲食學(xué)研究很久以來被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體制所忽視(Adams, Lindell,Kohlmeier, & Zeisel, 2006)。未來的研究中, 應(yīng)該將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和養(yǎng)生學(xué)中的有益經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代科學(xué)中的營養(yǎng)學(xué)研究加以結(jié)合, 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展適合本土文化環(huán)境的飲食和生活調(diào)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案, 并通過可量化的方式對(duì)效用進(jìn)行檢驗(yàn), 以幫助那些對(duì)常規(guī)醫(yī)學(xué)手段反應(yīng)一般的軀體病痛患者。

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