柯曉斌　劉春華　陳長賢　王漢龍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院脊柱外科，福建省泉州市　362000

經(jīng)后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥

柯曉斌劉春華陳長賢王漢龍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院脊柱外科，福建省泉州市362000

腰椎滑脫癥是脊柱外科的常見病、多發(fā)病。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療腰椎滑脫癥的方式也逐漸多樣化，但其關(guān)鍵仍在于：徹底解除壓迫、恢復(fù)椎體序列以及重建脊柱穩(wěn)定。2011年7月-2014年7月，我科收治腰椎滑脫癥患者48例，所有患者均應(yīng)用后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪滿意，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組48例患者術(shù)前均有不同程度的下腰痛或伴下肢放射性疼痛，經(jīng)嚴(yán)格保守治療后無明顯效果。其中男26例，女22例，年齡36～65歲，平均年齡49.2歲；峽部裂真性滑脫31例，假性腰椎滑脫17例；按Meyerding分型，Ⅰ°36例，Ⅱ°10例，Ⅲ°2例；按滑脫部位，L3/4節(jié)段5例，L4/5節(jié)段為25例，L5/S1節(jié)段為18例。所有患者術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位、左右斜位X線片，用以判斷有無峽部裂。

1.2手術(shù)方法麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以滑脫節(jié)段為中心取后正中縱切口，逐層進(jìn)入，沿棘旁切斷椎旁肌附著部，顯露椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突根部。經(jīng)C臂X光機(jī)透視確認(rèn)滑脫節(jié)段，切除滑脫椎的椎板、部分關(guān)節(jié)突及周圍組織，必要時(shí)擴(kuò)大雙側(cè)神經(jīng)根管。以上關(guān)節(jié)突外緣縱向切線與橫突中線之交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，平行于椎體終板并向內(nèi)傾斜，分別于雙側(cè)椎弓根各置入1枚大小適宜的GSS系統(tǒng)椎弓根釘，C臂X光機(jī)透視下確認(rèn)位置滿意。利用關(guān)節(jié)咬骨鉗及槍狀咬鉗咬除滑脫節(jié)段棘突、椎板骨質(zhì)及關(guān)節(jié)突，自硬膜囊一側(cè)切開纖維環(huán)，髓核鉗摘除椎間盤髓核組織，鉸刀逐號鉸除，用專用刮匙刮除上下椎體軟骨板至骨質(zhì)滲血成植骨床。沖洗切口，安裝GSS縱向桿，運(yùn)用GSS器械撐開椎間隙及提拉復(fù)位。將咬下骨質(zhì)，修成適宜大小和形狀后加壓植入減壓后的椎間隙。C臂X光機(jī)透視下，確認(rèn)復(fù)位滿意，椎弓根釘棒及植骨物位置良好。探查確認(rèn)髓核摘除、神經(jīng)徹底減壓、內(nèi)固定物在位牢固，清點(diǎn)敷料及器械無誤后置管引流，逐層縫合。

1.3療效評定(1)臨床評定：術(shù)后療效采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[1]。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%；其中改善率100%為優(yōu)，>60%為良，25%～60%為可，<25%為失敗。(2)影像學(xué)評定：植骨融合情況參照陳東棟等標(biāo)準(zhǔn)[2]：① 植骨周圍與椎體界面無明顯透光影；② 動(dòng)立位X線片融合節(jié)段間的角度變化不超過3°；③ 植骨組織密度增加，與臨近椎體之間有明顯的骨小梁穿過；④ 椎弓根釘棒無松動(dòng)、移位、斷裂及復(fù)位丟失。至少符合以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)者，才能滿足堅(jiān)固的融合條件。另外，比較本組患者術(shù)前與術(shù)后、隨訪時(shí)的滑脫角、Boxall指數(shù)、滑脫椎間隙高度及腰椎生理弧度，用以評定手術(shù)前后的滑脫復(fù)位程度[3]。評定標(biāo)準(zhǔn)分為：完全復(fù)位、改善(部分復(fù)位)和無改善(無法復(fù)位或加重)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的影像學(xué)指標(biāo)和臨床評價(jià)指標(biāo)的變化進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后病情恢復(fù)情況本組患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月～3年(平均24個(gè)月)，均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，椎弓根釘棒松動(dòng)、移位、斷裂及復(fù)位丟失等并發(fā)癥。術(shù)后3～12個(gè)月(平均6個(gè)月)拍片示均獲骨性融合。選取其中1例患者的X線片，見圖1、2。

圖1　術(shù)前X線片

注：術(shù)前X線片示L4椎體向前滑脫，L4雙側(cè)椎弓根峽部不連，L4～5椎間隙變窄。

2.2手術(shù)前、后及末次隨訪JOA評分及影像學(xué)指標(biāo)比較本組患者JOA評分術(shù)前(17.2±1.5)分，術(shù)后1周為(24.5±1.5)分，末次隨訪時(shí)為(25.3±1.3)分，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；椎間隙高度術(shù)前(5.7±2.2)mm，術(shù)后1周為(10.5±2.1)mm，末次隨訪時(shí)為(10.1±1.6)mm，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2　術(shù)后3個(gè)月X線片

注：術(shù)后3個(gè)月隨訪X線片示腰椎生理曲度存在，內(nèi)固定物位置在位，無松動(dòng)、移位、沉陷等征象。

2.3術(shù)后臨床療效評定末次隨訪，按療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率達(dá)97.9%；其中Ⅰ°滑脫32例完全復(fù)位，4例為部分復(fù)位；10例Ⅱ°滑脫中的8例完全復(fù)位、2例改善為Ⅰ°，Ⅲ°滑脫2例復(fù)位至小于Ⅰ°，術(shù)后患者完全復(fù)位率為83.3%，與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　術(shù)后臨床評定

3討論

腰椎滑脫是引起中老年人腰腿痛的常見原因之一，在人群中約有5%的發(fā)病率，是在遺傳發(fā)育不良的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)突間部反復(fù)遭受各種應(yīng)力造成的[4]。按Wiltse-Newman-Maenab分類，臨床上分為峽部裂型、退變型、創(chuàng)傷型、病理性及先天發(fā)育不良等6型[4,5]。腰椎滑脫手術(shù)治療的目的是徹底減壓、矯正畸形、恢復(fù)腰椎穩(wěn)定，其手術(shù)適應(yīng)證包括[6]：腰腿痛進(jìn)行性加重，經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效，嚴(yán)重影響日常生活工作；伴有下肢根性癥狀或間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫癥，如下肢感覺異常，肌肉萎縮，跟、膝腱反射減弱或消失；滑脫>Ⅱ°，或進(jìn)行性加重；病程長，癥狀呈加重的趨勢，過伸過曲位示腰椎不穩(wěn)。

治療腰椎滑脫的基本原則是減壓、復(fù)位、固定、融合。其中復(fù)位是基礎(chǔ)，復(fù)位不僅可以恢復(fù)脊柱的正常生理序列，還可以增加椎間融合面積，這點(diǎn)臨床醫(yī)生都容易注意，但又往往過分強(qiáng)調(diào)。筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)[7,8]并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為促進(jìn)脊柱的有關(guān)生物學(xué)特性恢復(fù)更為重要，但在臨床上確最容易被忽視，若生物學(xué)特性未能夠得到有效恢復(fù)，滑脫的復(fù)發(fā)概率很高。本組48例患者均使用北京協(xié)和醫(yī)院自行研制的GSS(General spine system，通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))內(nèi)固定系統(tǒng)短節(jié)段固定。該系統(tǒng)可貫穿三柱，具有較強(qiáng)的提拉復(fù)位力及抗拔出力，同時(shí)撐開作用較好，便于植骨操作。李書綱、陳揚(yáng)等[9,10]對GSS進(jìn)行生物力學(xué)測試顯示GSS較Socon、CDD具有很強(qiáng)的提拉復(fù)位作用及錨固作用，其結(jié)構(gòu)消除了深螺紋結(jié)構(gòu)引起的螺釘頸部應(yīng)力過于集中，避免反旋調(diào)整引起的螺釘松動(dòng)。且GSS系統(tǒng)采用鈦金屬材料，無磁性，組織相融性好，對MRI檢查無明顯影響，便于術(shù)后隨訪復(fù)查。

在椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的同時(shí)，更特別強(qiáng)調(diào)椎間植骨融合。結(jié)合臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，本組48例患者均應(yīng)用后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)撐開、加壓功能較好，其提拉復(fù)位釘可安全有效地復(fù)位滑脫椎，從而確保腰椎恢復(fù)正常的生理序列和穩(wěn)定性，有利于脊髓、神經(jīng)根和馬尾的徹底減壓。另一方面通過GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，以達(dá)到植骨塊牢靠地貼近骨面從而促使骨質(zhì)融合的目的，為植骨融合創(chuàng)造了有利的條件。隨著內(nèi)固定器械的不斷更新與完善，椎間Cage融合器在臨床上廣泛應(yīng)用，其術(shù)后可獲得即刻穩(wěn)定，但存在著融合器松動(dòng)、下沉以及滑脫椎間隙難以撐開至滿意的要求等缺點(diǎn)；由于應(yīng)力遮擋作用，在融合器的中央形成纖維瘢痕組織，致使骨痂無法穿過，從而降低了植骨強(qiáng)度[7,11]，且費(fèi)用較高。而椎間自體植骨融合能獲得相對更為充足的植骨空間，最多可達(dá)椎體終板面積的60%以上，椎體骨質(zhì)提供豐富的血液供應(yīng)，且在壓應(yīng)力環(huán)境下植骨更易融合。本組48例患者自體骨均選用修整后的切除椎板及棘突骨質(zhì)，其除具有自體髂骨、腓骨等優(yōu)點(diǎn)外，具有操作簡便，避免了另做切口取骨，創(chuàng)傷更小，大大的縮短手術(shù)時(shí)間，并且降低了手術(shù)費(fèi)用。

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(編輯雅文)

摘要目的：探討經(jīng)后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS(General Spine System，GSS)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法：我科2011年7月-2014年7月，共收治腰椎滑脫48例。對48例經(jīng)后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并采用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)指標(biāo)對療效進(jìn)行綜合評定。結(jié)果：本組患者平均手術(shù)時(shí)間(185.21±30.41)min，出血量(560.24±35.32)ml。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年(平均24個(gè)月)，所有患者均獲得骨性融合，均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，釘棒松動(dòng)、移位、斷裂及復(fù)位丟失等并發(fā)癥。按JOA評分系統(tǒng)，末次隨訪優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率達(dá)97.9%；其中Ⅰ°滑脫32例完全復(fù)位、4例部分復(fù)位，10例Ⅱ°滑脫中的8例完全復(fù)位、2例改善為Ⅰ°，Ⅲ°滑脫2例復(fù)位至小于Ⅰ°，術(shù)后患者完全復(fù)位率為83.3%。結(jié)論：采用后路椎間植骨融合聯(lián)合GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥，具有療效滿意、固定牢靠、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎滑脫癥較為理想的術(shù)式之一。

關(guān)鍵詞椎間植骨GSS系統(tǒng)腰椎滑脫

Posterior General Spine System Combined with Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis.

KE Xiaobin,LIU Chunhua,CHEN Changxian,etal.DepartmentofSpinalSurgery,QuanzhouHospitalofOrthopedic-traumatological,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,QuanzhouCity，F(xiàn)ujianProvince362000

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical effect for lumbar spondylolisthesis by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion.Methods:Clinical data of 48 patients of lumbar spondylolisthesis treated by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed.The JOA score and some radiological parameters were used to assess clinical outcome．Results:The average operation time and blood loss of the group were (185.21±30.41)min and (560.24±35.32)ml. After operations, all the patients were followed up for 6～36 months(average 24 months)．The mean time of bony fusion was 6 months with a range of 3～12 months, there are no complications such as nerve root injury,vascular injury, and all of the patient internal fixation didn’t loose ,break and loss of reduction．At the final follow-up，according to Japanese Orthopedic Association(JOA)score classification，the results were excellent in 45 cases, good in 2 cases, fair in 1 case,which excellent and good were presented in 97.9%. While there were 40 patients in the complete reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 83.3%；8 patients were in the partial reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 16.7%.Conclusion:Posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion provided satisfactory effect, fixed sturdy and high fusion rate, which is an ideal and effective treatment method for lumbar spondylolisthesis．

KEY WORDSInterbody fusion,GSS system,Lumbar spondylolisthesis

收稿日期2015-06-05

中圖分類號：R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)20-2737-03