李　輝

廣東省南海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東省佛山市　528200

單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage 植骨融合治療腰椎退行性疾病的臨床觀察

李輝

廣東省南海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東省佛山市528200

傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病中，臨床醫(yī)師大多采用脊柱雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，主要是因其固定堅(jiān)強(qiáng)、促進(jìn)椎間融合等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎弓根釘堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定形成應(yīng)力遮擋效應(yīng)可能導(dǎo)致融合椎體的骨量丟失[1]。目前國(guó)外臨床醫(yī)師采用單側(cè)椎弓根釘結(jié)合單枚Cage 植骨融合的手術(shù)方式治療腰椎退行性疾病[2]，其治療效果肯定，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較少因而鮮有報(bào)道。本研究對(duì)我院部分退行性病變引起腰椎疾病患者采用單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療，旨在探討單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療腰椎退行性疾病的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例腰椎退行性疾病的患者作為研究對(duì)象，患者均出現(xiàn)不同程度的腰部疼痛，伴單側(cè)下肢的疼痛或者麻木，間歇性跛行或者肌力下降。嚴(yán)格按照臨床研究隨機(jī)分組原則將患者分為2組，采用單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療的22例為單側(cè)治療組，其中，男12例，女10例；年齡43~65歲，平均年齡52.3歲；腰間盤突出癥8例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄8例，腰3、4節(jié)段2例，腰4、5節(jié)段15例，腰5骶1節(jié)段5例。采用雙側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療的26例為雙側(cè)治療組。其中，男14例，女12例；年齡40~64歲，平均年齡51.2歲；腰間盤突出癥13例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄7例，腰3、4節(jié)段3例，腰4、5節(jié)段16例，腰5骶1節(jié)段7例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)下腰椎(腰3、4節(jié)段及以下)單節(jié)段病變。(2)具有典型單側(cè)腰腿痛臨床癥狀，以退變?yōu)橹?，影像學(xué)上表現(xiàn)為椎間隙變小、椎間盤變性向四周膨出、腰椎退行性滑脫Ⅰ度、腰椎間盤突出伴椎管狹窄。(3)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效甚至癥狀加重。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)既往有椎間盤手術(shù)史的患者。(2)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)的患者。(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎畸形的患者。兩組患者年齡、性別、癥狀、病變腰椎節(jié)段、疾病嚴(yán)重程度等方面比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2器械材料所用鈦合金型號(hào)：L8(康輝醫(yī)療器械公司)，USS(大博醫(yī)療器械公司)，ZFD I(康輝醫(yī)療器械公司)規(guī)格分別為：φ5.0/5.5/6.0/6.5/7.0；8/22.10/22.12/22.14/22；8/26.10/26.12/26.14/26。

1.3手術(shù)方法完善患者術(shù)前準(zhǔn)備，兩組患者均采用全身麻醉，取俯臥位，通過腹部懸空以使硬膜外靜脈叢萎陷，從而降低靜脈內(nèi)壓力，減少術(shù)中出血。C型臂X線透視確定手術(shù)間隙，取后中切口，依次切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離棘突旁肌肉至關(guān)節(jié)突外緣，充分暴露椎板及關(guān)節(jié)突，保留棘上韌帶及棘間韌帶。單側(cè)治療組，在C型臂X線透視定位下，分別于病變間隙上下相鄰節(jié)段行單側(cè)椎弓根鉆孔、植入椎弓根釘、擴(kuò)大病變椎板間隙充分顯露前方椎間隙，行椎管減壓，咬除黃韌帶，摘除椎間盤組織，刮除上下軟骨終板直至骨性終板；雙側(cè)治療組，在C型臂X線透視定位下，分別于雙側(cè)椎弓根鉆孔、植入椎弓根釘，行椎管減壓(椎管狹窄需雙側(cè)開窗減壓)，充分清除椎間盤組織及上下軟骨終板。兩組在完全摘除椎間盤組織后，行椎間撐開器順次撐開椎間隙至合適高度，試模融合器并填充滿碎骨，椎間四周植骨，斜向椎間隙與矢狀面呈30°~45°置入單枚融合器至適當(dāng)深度，連接桿固定，適當(dāng)加壓固定。C型臂X線透視確定內(nèi)固定及融合器位置滿意，皮膚縫合。兩組患者均由同組醫(yī)師完成手術(shù)，所用螺釘、融合器均來自相同廠家。

1.4術(shù)后處理術(shù)后放置硅球負(fù)壓吸引1~2d，給予抗生素預(yù)防感染、地塞米松減輕神經(jīng)水腫等常規(guī)治療。兩組患者均于術(shù)后3周輔以腰圍保護(hù)進(jìn)行床下功能鍛煉，3個(gè)月后基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵照日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[4，5]，JOA評(píng)分改善率>75%為優(yōu)，50%~74%為良，25%~49%為可,0%~24%為差。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪Cage植骨融合情況并分析術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪結(jié)果，比較兩種術(shù)式患者上述參數(shù)間的差異。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分比較兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),同組末次隨訪評(píng)分與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，JOA評(píng)分改善率、融合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前和末次隨訪JOA評(píng)分、

注：與單側(cè)治療組比較，*P>0.05，與同組術(shù)前比較，#P<0.01。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS評(píng)分比較術(shù)后單側(cè)治療組VAS評(píng)分低于雙側(cè)治療組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS評(píng)分比較(分)

注：與雙側(cè)治療組比較，*P<0.01。

2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較單側(cè)治療組患者平均手術(shù)時(shí)間(126±15.0)min、術(shù)中出血量(487±31.0)ml、住院時(shí)間(12.5±1.8)d均優(yōu)于雙側(cè)治療組的(172±18.0)min、(755±45.0)ml、(15.3±2.3)d，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方式主要有椎管減壓、椎間融合、重建脊柱穩(wěn)定性,后路椎弓根釘固定加Cage 植骨融合逐漸成為臨床骨科醫(yī)師治療腰椎退行性疾病首選方式之一[6]，手術(shù)方式一般采用雙側(cè)椎弓根釘加Cage植骨融合。但隨著臨床研究的不斷深入以及骨科醫(yī)師在對(duì)術(shù)后患者的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定在保護(hù)脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)椎體融合的同時(shí)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致融合椎體的骨量部分丟失。為了克服雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)的問題，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者和臨床骨科醫(yī)師開始嘗試采用單側(cè)椎弓根釘加單枚Cage植骨融合的手術(shù)方式，療效得到肯定，已有相關(guān)研究報(bào)道[7]。但也有學(xué)者提出反對(duì)觀點(diǎn)，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定的手術(shù)方式，能否維持脊柱的穩(wěn)定性，以保證椎體間融合的力學(xué)環(huán)境[8]。有學(xué)者應(yīng)用生物力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)證實(shí)，椎弓根釘固定腰椎融合，無論是單側(cè)還是雙側(cè)固定后，腰椎強(qiáng)度及剛度指標(biāo)均超過正常生理腰椎[9]。單側(cè)椎弓根釘固定雖比雙側(cè)固定的強(qiáng)度及剛度小，但其剛度及強(qiáng)度均超出正常的腰椎，故單側(cè)椎弓根釘固定可以維持腰椎的穩(wěn)定性并足以提供椎體融合所需的力學(xué)環(huán)境[10]。

本術(shù)式同時(shí)具有下列優(yōu)點(diǎn):可不采用外部制動(dòng)，能夠早期離床活動(dòng)，植骨融合率高，曾有研究報(bào)道過分應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能夠加速臨近節(jié)段退變、應(yīng)力遮擋對(duì)植骨融合造成影響。因此后期有學(xué)者應(yīng)用單側(cè)固定，其強(qiáng)度有所減弱,能夠減少融合區(qū)應(yīng)力遮擋效應(yīng),有利于植骨融合[11]。通過本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為單側(cè)固定能夠避免應(yīng)力遮擋產(chǎn)生骨量減少以及鄰近節(jié)段退變所導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。

此外，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握本術(shù)式的手術(shù)指征:保守治療大于3~6個(gè)月無效,主要為單側(cè)神經(jīng)癥狀Ⅰ、Ⅱ度椎間盤退變性腰椎滑脫癥,極外側(cè)型椎間盤突出癥,椎間盤源性下腰痛,腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。本研究中48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~24個(gè)月，術(shù)前兩組患者JOA及VAS評(píng)分比較及末次隨訪JOA及VAS評(píng)分比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者在JOA及VAS評(píng)分均獲得預(yù)期的改善，同時(shí)單側(cè)治療組可以達(dá)到雙側(cè)治療組同樣的椎體融合效果，并且單側(cè)治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用上低于雙側(cè)治療組。

綜上所述，單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合術(shù)是行之有效的脊柱外科手術(shù)技術(shù)，同時(shí)在治療腰椎退行性疾病方面能取得同雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定相同的臨床療效。并且本術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、對(duì)脊柱破壞小、治療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊臨床應(yīng)用空間。

參考文獻(xiàn)

[1]王運(yùn)濤,吳小濤,陳輝,等.內(nèi)窺鏡下后路腰椎椎體間融合附加單側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床初探〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(23):2113-2116.

[2]林斌,林秋燕,等.經(jīng)Quadrant通道單側(cè)椎弓根固定椎體間融合治療腰椎退行性疾病〔J〕.中國(guó)骨傷,2012,25(6):468.

[3]楊光乾,葉銀靜,丁學(xué)銘,等.單枚Cage結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)固定治療退行性腰椎不穩(wěn)的療效比較〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(14):1387-1388，1391.

[4]余可誼,John Hsiang,賀永雄.單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定應(yīng)用于Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)的早期療效觀察〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2012,5(2):137-142.

[5]胡曬傳.椎間融合器聯(lián)合椎間植骨單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病30例〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(3):29-31.

[6]桂召柳,吳天亮,等.單枚Cage結(jié)合單側(cè)椎弓根固定治療32例腰椎退變性疾病療效觀察〔J〕.臨床骨科雜志,2012,15(1):13.

[7]劉虎誠(chéng),張斌,程明.單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合TLIF技術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)的療效評(píng)價(jià)〔J〕.江西醫(yī)藥,2011,46(12):1089.

[8]左華,黃永輝,丁亮.單側(cè)椎弓根螺釘加顆粒骨椎間植骨治療退行性腰椎不穩(wěn)的療效觀察〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(21):26-28.

[9]孫郁雨,崔志明,保國(guó)鋒,等.MAST QUADRANT可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根釘置入與椎體間融合治療腰椎退變性疾病〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(39):7311-7314.

[10]Feng ZZ,Cao YW,Jiang C,etal.Short-term outcome of bilateral decompression via a unilateral paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation〔J〕. Orthopedics，2011,3(2):59-63.

[11]李巖,吳彥生,郭梅香.椎管盤黃間隙擴(kuò)容術(shù)在多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用——附75例報(bào)告〔J〕.新醫(yī)學(xué),2009,40(8):533-535.

(編輯落落)

摘要目的：探討單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法：將2007年3月-2011年3月在我院骨科住院治療的48例由退行性病變引起腰椎疾病的患者隨機(jī)分成兩組，采用單側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療的22例為單側(cè)治療組，采用雙側(cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合治療的26例為雙側(cè)治療組。對(duì)比分析兩組患者手術(shù)前、后日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、改善率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪Cage植骨融合情況。結(jié)果：48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~24個(gè)月，平均18個(gè)月，術(shù)前兩組患者JOA及VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪JOA及VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者較術(shù)前JOA及VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面，單側(cè)治療組明顯優(yōu)于雙側(cè)治療組(P<0.01)。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根釘固定加單枚Cage植骨融合術(shù)是行之有效的脊柱外科手術(shù)，同時(shí)在治療腰椎退行性疾病方面能取得同雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定相同的臨床療效。并且本術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、對(duì)脊柱破壞小、治療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊臨床應(yīng)用空間。

關(guān)鍵詞椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合腰椎退行性疾病

Unilateral Pedicle Screw Fixation with Single Cage Interbody Fusion Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Degenerative Disease

LI Hui.DepartmentofOrthopedics,thePeople’sHospitalofNanhaiDistrict,FoshanCity，GuangdongProvince528200

ABSTRACTObjective:To investigate the unilateral pedicle screw fixation with single Cage implantation clinical curative effect of the treatment of degenerative disease of lumbar spine bone fusion.Methods:From March 2007 to March 2011 hospitalized in department of orthopedics in our hospital treatment of 48 cases of lesions caused by degenerative lumbar disease were randomly divided into 2 groups, respectively using unilateral pedicle screw fixation with single Cage interbody fusion in the treatment of 22 cases of the treatment group is unilateral, bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of single Cage 26 cases were bilateral treatment group. Comparative analysis of 2 groups of patients before and after operation of Japanese Orthopedic Association (JOA)score and visual analogue scale (VAS),improvement rate,operation time, amount of bleeding, hospitalization days,cost of hospitalization and postoperative follow-up of Cage bone graft fusion.Results:48 patients were followed up,followed up for 12~24 months, average 18 months, two groups of patients with JOA score of VAS and compares their differences had no statistical significance (P>0.05)before operation,no statistical significance at the end of the follow-up JOA score of VAS and compares their differences (P>0.05),but the patients in the 2 groups compared with the preoperative JOA score of VAS and the comparison was statistically significant (P<0.01).The operation time, hemorrhage volume, length of hospitalization,cost of hospitalization, unilateral treatment group was significantly better than the bilateral treatment group (P<0.01).Conclusion:Unilateral pedicle screw fixation and bone grafting with single cage spine surgery is effective operation technology, and achieve the same clinical efficacy of bilateral pedicle screw fixation of the same in the treatment of lumbar degenerative disease. And this technique has short operation time, intraoperative blood loss, less failure, low treatment cost and other advantages of small on the spine has a wide clinical application of space.

KEY WORDSPedicle screw,Internal fixation, Bone fusion,Lumbar degenerative disease

收稿日期2014-09-22

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0577-03