劉則征，黎慶初，楊　洋，朱召銀，閆慧博，張忠民，金大地

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顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療青少年腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥

劉則征，黎慶初，楊洋，朱召銀，閆慧博，張忠民，金大地

J Spinal Surg, 2015,13(6)：322-326

腰椎椎體后緣骨骺離斷癥，也被稱為腰椎軟骨板破裂癥、腰椎椎體后緣離斷癥、腰椎椎體后緣許莫結(jié)節(jié)等。該癥最早于1973年由Lowrey[1]提出，他認為該癥是由創(chuàng)傷致椎體環(huán)狀骨骺的撕脫骨折或脫位而引起。1986年Laredo等[2]提出此癥是椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)變異的結(jié)果，并稱之為腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)。國內(nèi)的多位學(xué)者也對此癥進行過描述，并對其發(fā)生機制提出了各自的看法[3-4]。腰椎椎體后緣骨骺離斷癥主要引起腰痛、下肢疼痛和/或麻木等癥狀，其臨床特點與腰椎椎間盤突出癥類似，且多與后者同時出現(xiàn)[5]；可發(fā)生于多個年齡段，以青少年多見。該癥的手術(shù)治療方法主要為后正中入路，半/全椎板切除，髓核及骨贅切除(聯(lián)合/不聯(lián)合椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù))等[6-10]。到目前為止，由于疾病分型等因素的影響，對其手術(shù)治療方案的選擇有著較大的爭議。本研究對顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥的經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年4月～2013年3月本院在顯微內(nèi)窺鏡輔助下完成手術(shù)并獲隨訪的21例腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥患者資料。其中男15例，女6例；年齡15～20歲,平均17歲?；颊呔鶠閱喂?jié)段病變,L3/L4節(jié)段2例，L4/L5節(jié)段12例，L5/S1節(jié)段7例。所有患者均有明確的下肢癥狀(疼痛或麻木)及反復(fù)腰骶部疼痛病史;其中16例為單側(cè)下肢疼痛或麻木，5例為雙側(cè)下肢疼痛或麻木(以一側(cè)為主，對側(cè)癥狀輕微);均無馬尾神經(jīng)受損害癥狀?；颊卟〕?～33個月,平均14個月。有明確腰椎外傷史者7例(外傷后立即出現(xiàn)腰痛伴/不伴下肢癥狀)，11例愛好籃球等對抗性體育運動或從事體力勞動，余3例無明確腰椎外傷史。21例患者均無腰椎手術(shù)史。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均拍攝腰椎X線片(正側(cè)位、前屈-后伸動力位)、腰椎三維CT及腰椎MRI。腰椎動力位X線片未提示腰椎失穩(wěn)。9例患者的腰椎側(cè)位X線片提示椎體后上角和/或后下角毛糙不完整，伴有骨質(zhì)突入椎管。21例患者的腰椎三維CT提示病變節(jié)段椎體后上角和/或后下角有骨塊與椎體分離或部分分離并突入椎管，骨塊離斷部位鄰近骨質(zhì)硬化，骨塊前方或上后方可見椎間盤密度的組織影。三維CT診斷腰椎椎體后緣骨骺離斷癥有著絕對的優(yōu)勢[11]。Takata等[12]將椎體后緣骨骺離斷分為3型：Ⅰ型，椎體后緣弧形的皮質(zhì)離斷；Ⅱ型，椎體后緣正中撕脫性骨折，包括皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨；Ⅲ型，靠近一側(cè)的骨塊離斷，伴有骨缺損(骨塊的體積小于椎體缺損處的體積)。Epstein等[13]在此基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型，椎體后緣終板間離斷(累及椎體上下緣全長)。本組中Ⅰ型4例,Ⅱ型14例,Ⅲ型3例,Ⅳ型0例。21例患者的腰椎MRI提示責(zé)任節(jié)段椎間盤退變并突出(Pfirrmann Ⅲ-Ⅳ級[14])，中央型突出5例(Ⅰ型1例，Ⅱ型4例)，旁中央型突出14例(椎間盤突出方向與下肢癥狀在同側(cè)；Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型1例)，極外側(cè)型突出2例(Ⅲ型，與突出的椎間盤在同側(cè))。

1.3手術(shù)器械

自主研發(fā)的集成一體化攝像系統(tǒng)(見圖1)，改良設(shè)計的弧形工作通道(見圖2)，靴形刮匙及弧形鑿(見圖3)。顯微內(nèi)窺鏡通道為改良的工作通道(專利號：ZL02284885.X)。

圖1便攜式一體化成像系統(tǒng)

fig.1Portable integrated imaging system

圖2改良弧形工作通道

fig.2Modified arc-like working channel

圖3靴形刮匙及弧形鑿

fig.3Shoe-like sharp spoon and arc-like chisel

1.4手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，俯臥位，保持腹部懸空。在C形臂X線機輔助下定位責(zé)任椎間隙。于棘突旁1.5 cm處做長約1.8 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜。將定位針尖部置于責(zé)任椎間隙上位椎體椎板的下緣，逐級擴張并安裝工作通道，安裝顯微內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。用刮匙識別上位椎體的椎板下緣及黃韌帶，咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，咬除同側(cè)黃韌帶，顯露責(zé)任節(jié)段椎間盤。

根據(jù)椎體后緣骨骺離斷的分型選擇不同的減壓策略。Ⅰ型：由于該類型是椎體后緣弧形的皮質(zhì)離斷，離斷的皮質(zhì)對周圍組織造成壓迫的可能性較小。此類患者的臨床癥狀主要來源于椎間盤突出，手術(shù)中僅切除突出的椎間盤組織，未擴大手術(shù)減壓范圍及清除離斷的骨骺。Ⅱ型：椎體后緣正中撕脫性骨折，包括皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨。此類型骨塊較大，且隨著腰椎的發(fā)育，該骨塊周圍軟骨等組織進一步發(fā)育，有可能造成椎管狹窄。但由于該組病例都以單側(cè)癥狀為主，手術(shù)中盡量切除癥狀側(cè)離斷的骨骺(大約橫徑的2/3)。為避免出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無需徹底清除對側(cè)部分。Ⅲ型：靠近一側(cè)的骨塊離斷，伴有骨缺損。清除突出的髓核組織及離斷的骨骺。

將神經(jīng)根及硬膜囊牽向?qū)?cè)，術(shù)中應(yīng)仔細分離硬膜囊(尤其是Ⅱ型患者)，避免硬膜囊撕裂[15]。尖刀切開纖維環(huán)，槍式咬骨鉗適當(dāng)擴大切口。神經(jīng)根鉤探查髓核，不同角度髓核鉗取出游離、松弛的髓核組織。調(diào)整工作通道角度，顯露離斷的骨骺，用靴形刮匙將離斷的骨骺切斷并向前推向椎間隙內(nèi)(盡量避免向?qū)?cè)推擠，以免損傷對側(cè)神經(jīng)根)，再用髓核鉗將其取出。用神經(jīng)根鉤再次探查，可見神經(jīng)根松弛(活動度為0.3～0.5 cm)，可觸及椎體后緣骨缺損處。當(dāng)側(cè)隱窩狹窄時，可適當(dāng)切除部分小關(guān)節(jié)。術(shù)中盡量避免過多損傷軟骨終板及小關(guān)節(jié)。生理鹽水沖洗術(shù)腔，徹底止血。逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

1.5術(shù)后處理

術(shù)后予以地塞米松及甘露醇治療并臥床休息，2～3 d后佩戴腰圍下床適當(dāng)活動，并逐漸增加活動量。

1.6療效評價

記錄手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)及術(shù)后腰痛和腿痛復(fù)發(fā)等情況。記錄手術(shù)前后腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[16]及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[17]。術(shù)后定期進行復(fù)查及隨訪(電話或門診隨訪)。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件，對手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS評分及ODI進行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

本組患者切口長度約為1.8 cm；術(shù)中出血量30～150 mL，平均47.4 mL，其中1例患者由于椎管內(nèi)靜脈叢增生、充盈嚴重，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，達150 mL；手術(shù)時間43～86 min，平均52.7 min?；颊咦≡?～9 d，平均5.7 d，其中1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)下肢疼痛，考慮為神經(jīng)根水腫，應(yīng)用激素治療后改善，住院天數(shù)延長至7 d；另有1例患者由于擔(dān)心出院后家人護理不當(dāng)，符合出院標準時仍強烈要求繼續(xù)住院治療，住院天數(shù)延長至9 d。術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷及大血管損傷等并發(fā)癥。

2.2隨訪結(jié)果

21例患者隨訪9～38個月，平均17.7個月。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、椎管內(nèi)血腫形成并壓迫神經(jīng)根等并發(fā)癥，未出現(xiàn)腰痛和腿痛復(fù)發(fā)及遺留頑固性腰痛情況。21例患者術(shù)前腰痛VAS評分為(3.6±1.1)分，末次隨訪時為(1.5±1.3)分；術(shù)前腿痛VAS評分為(5.3±2.1)分，末次隨訪時為(1.3±1.0)分；術(shù)前ODI為(76.3±25.9)%，末次隨訪時為(16.1±17.9)%。末次隨訪時各指標與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例影像學(xué)資料見圖4。

3討論

3.1腰椎椎體后緣骨骺離斷癥

對于該癥的發(fā)生機制，目前多數(shù)學(xué)者認為是椎體環(huán)形骨骺局部發(fā)育缺陷，在異常外力作用下髓核經(jīng)該處薄弱環(huán)節(jié)突出，造成骨骺與椎體分離并形成游離骨塊。Rajasekaran等[18]對181例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者的腰椎影像學(xué)資料進行了研究，發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨骺離斷的發(fā)生率達25.0%，且離斷多發(fā)生于椎體的正后方。纖維環(huán)與軟骨終板的強度取決于其含有的膠原蛋白、軟骨組織及細胞外基質(zhì)等多種成分，這些成分都受基因調(diào)控，因此椎間盤突出及骨骺離斷在一定程度上也與基因相關(guān)。Rajasekaran等[18]認為離斷的骨骺有3種轉(zhuǎn)歸：①原位與椎體融合；②與椎體融合，但形成明顯的骨性突起，隨著疾病的進展造成椎管狹窄；③被完全吸收。因此，Rajasekaran等[18]建議在腰椎損傷早期予以腰椎制動，促進離斷的骨骺原位愈合，并避免椎間盤進一步突出。

a,b:術(shù)前腰椎CT示L5椎體后上方骺板離斷，骨塊突入椎管內(nèi)(Ⅱ型)c: 術(shù)前腰椎MRI示L4/L5椎間盤退變(Pfirrmann Ⅳ級)并椎間盤突出d～f:術(shù)后腰椎CT和MRI示離斷的骺板被切除，小關(guān)節(jié)未受到明顯破壞

a,b: Preoperative CT demonstrate posterior ring apophysis fracture of L5vertebral body(Type Ⅱ)c: Preoperative MRI indicates lumbar disc herniation of L4/L5(Pfirrmann Ⅳgrade)d-f: Postoperative CT and MRI indicate that most of fracture segments have been resected and facets are preserved.

圖4典型病例影像學(xué)資料

fig.4Radiologic data of typical case

腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥的非手術(shù)治療包括臥床休息、非甾體類抗炎藥、理療等。當(dāng)非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療。由于該癥好發(fā)于青少年(本組病例平均年齡17歲)，且骨塊形態(tài)、位置等差別較大，目前手術(shù)入路、減壓方式、是否切除骨塊、突出椎間盤的處理及是否需要腰椎融合等問題尚存在諸多爭議。根據(jù)本課題組經(jīng)驗及文獻總結(jié)，手術(shù)治療原則應(yīng)遵循：①在解除神經(jīng)壓迫的同時盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；②盡量避免手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥；③縮短住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間；④盡量避免應(yīng)用內(nèi)置物[19]。

由于本組病例臨床癥狀以下肢麻木、疼痛為主，腰部疼痛較輕[術(shù)前VAS評分為(3.6±1.1)分]，影像學(xué)檢查未提示有腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)等現(xiàn)象，都為單節(jié)段病變，所以均未行腰椎融合術(shù)。

3.2內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療腰椎椎體后緣骨骺離斷癥

顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于腰椎椎間盤髓核摘除術(shù)及腰椎椎管減壓術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點[20-21]。Matsumoto等[22]應(yīng)用該技術(shù)治療了18例腰椎椎體后緣骨骺離斷癥患者，療效確切，且更適合應(yīng)用于離斷的骨塊位于側(cè)方者，但該技術(shù)需要熟練的手術(shù)技巧。本組患者采用顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療，也取得了良好的臨床療效，術(shù)后腰痛和腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前顯著降低。

本研究應(yīng)用的改良顯微內(nèi)窺鏡通道，其保留原有通道的功能，底面1/3被設(shè)計成45°弧形斜面，以擴大手術(shù)視野，有利于切除椎管中央的致壓物。顯微內(nèi)窺鏡鏡頭可較大范圍的升降，可適應(yīng)不同的視野要求，降低了誤傷硬膜囊及神經(jīng)根的概率。本組21例患者術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊的損傷。

該術(shù)式的優(yōu)點：①微創(chuàng)下手術(shù)對組織損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。本組患者術(shù)中平均出血量為47.4 mL；患者能早期佩戴腰圍下床活動，平均住院5.7 d，降低了患者的護理及經(jīng)濟負擔(dān)。②患者多為青少年，手術(shù)切除突出的椎間盤及離斷的骨骺，完成對神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)的減壓，相當(dāng)于在該節(jié)段神經(jīng)組織前方造成了一個腔洞，保留了前部椎間盤及后方小關(guān)節(jié)的部分功能，降低術(shù)后腰椎失穩(wěn)、椎間隙塌陷的發(fā)生率。避免了因減壓融合固定手術(shù)引起的過度的醫(yī)源性損傷。

3.3術(shù)中注意事項

骨骺離斷多發(fā)生于椎體后方中央，在安裝工作通道時要盡量靠近棘突，工作通道的斜面對向椎板-棘突交界部。開骨窗過程中盡量減少對小關(guān)節(jié)的破壞，維持小關(guān)節(jié)承重、穩(wěn)定腰椎的能力。當(dāng)神經(jīng)根受壓嚴重、活動度明顯降低時，可先切開纖維環(huán)，摘除部分髓核，以降低神經(jīng)根張力。充分利用神經(jīng)鉤探查脫出的髓核，同時可以探查突出物是否與硬膜囊及神經(jīng)根粘連，避免誤傷神經(jīng)根及硬膜囊。盡量保留椎間盤前部正常的組織。當(dāng)髓核摘除滿意后，椎間隙后部已經(jīng)空虛，此時應(yīng)用靴形刮匙將離斷的椎體后緣及硬化的椎間盤組織推向椎間隙內(nèi)，但應(yīng)控制刮匙進入椎間隙的深度，避免過多地破壞終板。術(shù)中應(yīng)盡量清除游離、脫落的髓核組織，對于離斷的骺環(huán)應(yīng)根據(jù)情況評估是否需要完全切除。

綜上，該術(shù)式近期療效確切，術(shù)后腰痛和腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前顯著降低，提示該術(shù)式治療腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥安全、有效。由于本研究病例數(shù)偏少，隨訪時間短，未對不同類型的離斷進行分組描述，結(jié)果勢必存在一定的偏差，尚需要大樣本的長期隨訪研究，明確有無椎間隙加速塌陷以及腰痛和腿痛復(fù)發(fā)等情況。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療青少年腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥的技術(shù)要領(lǐng)及臨床療效。方法回顧性分析2010年4月～2013年3月本院手術(shù)治療的21例腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥患者資料。21例患者均有明確的下肢癥狀(疼痛/麻木)、反復(fù)腰骶部疼痛，均無馬尾神經(jīng)受損害癥狀。在顯微內(nèi)窺鏡輔助下切除突出的椎間盤及離斷的骨骺，解除神經(jīng)壓迫。記錄手術(shù)前后腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)等指標。結(jié)果所有患者隨訪9～38個月，平均17.7個月。手術(shù)切口長度約1.8 cm；術(shù)中出血量30～150 mL，平均47.4 mL；手術(shù)時間43～86 min，平均52.7 min；住院4～9 d，平均5.7 d。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)前及末次隨訪腰痛VAS評分分別為(3.6±1.1)分和(1.5±1.3)分；術(shù)前及末次隨訪腿痛VAS評分分別為(5.3±2.1)分和(1.3±1.0)分；術(shù)前及末次隨訪ODI分別為(76.3±25.9)%和(16.1±17.9)%。末次隨訪時各指標與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療青少年腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥安全有效，且具有切口小、組織損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】青少年； 腰椎； 脊柱骨折； 椎間盤移位； 內(nèi)窺鏡檢查； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Microendoscopy-assisted operation for treatment of posterior ring apophysis fracture combined with lumbar disc herniation in adolescentsLIUZe-zheng,LIQing-chu，YANGYang,ZHUZhao-yin,YANHui-bo,ZHANGZhong-min,JINDa-di.DepartmentofOrthopaedics,ResearchInstituteofGuangdongProvince,ThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the technique essentials and curative effect of microendoscopy-assisted operation for treatment of posterior ring apophysis fracture combined with lumbar disc herniation in adolescents. MethodsFrom April 2010 to March 2013, the data of 21 cases suffered from lumbar posterior ring apophysis fracture combined with lumbar disc herniation were retrospectively analyzed. All cases had low back pain, leg pain and/or numbness, but no cauda equina syndrome. In surgical process, extrused disc and ruptured lumbar posterior ring apophysis were resected, meanwhile the normal anatomic structure were retained as much as possible. The leg pain and low back pain visual analogue scale(VAS) scores and the Oswestry disability index (ODI) were recorded at pre-operation and post-operation. The incision length, blood loss, operation time, hospitalization days and recurrence of lumbocrural pain were recorded. ResultsAll the cases were followed up for a mean time of 17.7 months(9-38 months), and the incision length was about 1.8 cm. The mean blood loss was 47.4 mL(30-150 mL), and the mean hospital stay was 5.7 d(4-9 d). The mean operation time was 52.7 min(43-86 min). There was no severe complication. The VAS scores of low back pain were 3.6±1.1 at pre-operation and 1.5±1.3 at final follow-up.The VAS scores of leg pain were 5.3±2.1 at pre-operation and 1.3±1.0 at final follow-up.The ODIs were (76.3±25.9)% at pre-operation, and (16.1±17.9)% at final follow-up. All the index of the final follow-up were significantly improved, compared with those of pre-operation, and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionThe treatment of posterior ring apophysis fracture combined with lumbar disc herniation in adolescents via microendoscopy is effective and safe. It has the advantages of small incision, small tissue injury, less bleeding and rapid recovery.

【Key words】Adolescent； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-09-10)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.002

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0322-05

通信作者：黎慶初lqc16@263.net

作者簡介：作者單位：510630廣東，廣東省骨科研究院，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科

基金項目：廣東省科技廳基金(2011B031800363)