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脊柱內(nèi)窺鏡及脊柱微創(chuàng)技術(shù)：快速發(fā)展又任重道遠(yuǎn)

葉曉健

作者單位：200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科

【關(guān)鍵詞】脊柱； 內(nèi)窺鏡檢查; 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮; 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

脊柱外科手術(shù)以徹底減壓、重建穩(wěn)定性和恢復(fù)功能為基本原則。脊柱外科在100多年的發(fā)展過程中，對(duì)控制手術(shù)相關(guān)損傷的追求令其微創(chuàng)理念與技術(shù)不斷發(fā)展，同時(shí)也促進(jìn)了手術(shù)原則的拓展，這就是最小損傷與精準(zhǔn)手術(shù)原則。得益于對(duì)結(jié)構(gòu)解剖與功能解剖的探索和手術(shù)工具、器械、內(nèi)置物材料的研發(fā)和完善，脊柱微創(chuàng)技術(shù)理論和設(shè)備在近10年來，尤其近5年呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。在中國(guó)，這一趨勢(shì)更加明顯。

通過肌肉等組織間隙置入小口徑工作通道可避免或減少手術(shù)過程中的肌肉損傷，借助管狀工作套管和可撐開的葉片式拉鉤來顯露并只顯露需要手術(shù)的部位，令手術(shù)切口的損傷有限化、最小化。由于手術(shù)部位深在，術(shù)中需要在切口內(nèi)引入光源，需要用手術(shù)顯微鏡、頭戴式放大鏡或一些特殊的手術(shù)工具讓術(shù)者單人完成通常在開放手術(shù)中需助手輔助的手術(shù)。因此，小切口通道下的手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧的要求更高。由于通道底部解剖標(biāo)志和解剖參照物減少，對(duì)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和掌握需要有更準(zhǔn)確的靶向定位、更多的術(shù)中X線透視以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。隨著輔助手術(shù)工具的不斷研發(fā)，目前已經(jīng)可以將通道技術(shù)應(yīng)用于腰椎側(cè)路、后路、前路，胸椎側(cè)路、后路，頸椎前路、后路的手術(shù)減壓、固定和矯形。在腰椎后路手術(shù)中還可以從一側(cè)來完成兩側(cè)的椎管減壓手術(shù)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。借助于經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，通道下的手術(shù)已經(jīng)從單純的減壓擴(kuò)展到單節(jié)段固定及多節(jié)段固定和矯形。近幾年出現(xiàn)的腰椎正側(cè)方和前側(cè)方椎間融合術(shù)(direct/extreme lateral interbody fusion, D/XLIF)，即斜向椎間融合術(shù)(oblique lumber interbody fusion， OLIF)是通道技術(shù)應(yīng)用的最新成果。它的價(jià)值在于可以在一個(gè)小切口下變換不同的通道角度到達(dá)不同的椎間水平來處理椎間盤，如進(jìn)行椎間盤的切除、融合和固定，避免后路手術(shù)時(shí)對(duì)腰背肌的損傷。該技術(shù)可以拓展用于椎體病灶的處理。

內(nèi)窺鏡技術(shù)是不同于直視下手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)。脊柱內(nèi)窺鏡較其他學(xué)科內(nèi)窺鏡更為集成，光源、攝像、灌洗、工作通道完全集成在一根直徑為4～9 mm的內(nèi)窺鏡中，借此來完成目標(biāo)部位的減壓及病灶去除。涉及技術(shù)包括靶向穿刺、鏡下操作、手足眼腦協(xié)調(diào)等。內(nèi)窺鏡成像較顯微鏡成像具有更進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)。多角度內(nèi)窺鏡可觀察深部術(shù)野側(cè)方情況，避免直視下的盲區(qū)；將細(xì)微的結(jié)構(gòu)放大，便于對(duì)病灶的切除減壓及止血，減少對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。完全內(nèi)窺鏡技術(shù)在水環(huán)境中操作，令視野更加清晰，止血更可靠。腰椎椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的優(yōu)良率已經(jīng)達(dá)到甚至超過了開放手術(shù)，并獲得廣泛的認(rèn)可。脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也在逐步拓展，如腰椎椎管狹窄癥，腰椎神經(jīng)根管狹窄，鈣化、游離腰椎椎間盤突出，胸椎椎間盤突出、狹窄，頸椎椎間盤突出及神經(jīng)根型頸椎病等的病灶摘除減壓均可在內(nèi)窺鏡下完成，腰椎椎間盤突出摘除術(shù)后的椎間融合器的置入固定也可在內(nèi)窺鏡下完成，借助經(jīng)皮螺釘來穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段。這些有益的探索顯示了良好的療效，極大展現(xiàn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的無窮魅力，促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展。

但以椎間盤病變?yōu)槌Ｒ娂膊〉募怪饪圃谑中g(shù)術(shù)式上存在多樣性，這使脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展仍然任重道遠(yuǎn)。脊柱內(nèi)窺鏡的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)證目前尚缺乏共識(shí)和約束力，還無法像關(guān)節(jié)鏡外科那樣形成一個(gè)?？苹騺唽W(xué)科。脊柱內(nèi)窺鏡在頸椎、胸椎、腰椎疾病的應(yīng)用如何避免對(duì)椎間盤及骨性結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，需要更多的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持，從而令脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)最終形成如關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一樣的?？埔?guī)范和共識(shí)。

經(jīng)皮固定、椎體成形、計(jì)算機(jī)3D導(dǎo)航及可擴(kuò)張通道下的手術(shù)技術(shù)，是內(nèi)窺鏡之外的幾種主要的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，這些技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用逐漸增多，每年發(fā)表的論文達(dá)百篇之多。連同本期12篇論著以及各類微創(chuàng)脊柱外科學(xué)術(shù)會(huì)議、研討會(huì)、學(xué)習(xí)班的報(bào)告，脊柱微創(chuàng)技術(shù)展現(xiàn)出手術(shù)有限化、精準(zhǔn)化、智能化的優(yōu)勢(shì)，對(duì)傳統(tǒng)外科開放手術(shù)帶來了巨大沖擊，也令脊柱外科有了更多的臨床治療武器。脊柱外科醫(yī)師需要不斷實(shí)踐和總結(jié)，將微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)證和使用范圍標(biāo)準(zhǔn)化，通過與開放手術(shù)的對(duì)比獲得循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，從而使脊柱微創(chuàng)技術(shù)成為利器而非噱頭。與此同時(shí)，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)在使用過程中的缺陷、不足及并發(fā)癥發(fā)生情況更需要獲得重視和求實(shí)的報(bào)道，以讓更多的脊柱外科醫(yī)師全面了解、掌握和正確選擇脊柱微創(chuàng)術(shù)式和方案，讓微創(chuàng)技術(shù)真正充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。沒有一種技術(shù)是十全十美的，揚(yáng)長(zhǎng)避短，不一味執(zhí)著于某種微創(chuàng)術(shù)式或?yàn)槲?chuàng)而微創(chuàng)，是促進(jìn)脊柱微創(chuàng)技術(shù)健康快速發(fā)展的重要所在。

(本文編輯于倩)

·述評(píng)·

收稿日期:(2015-11-20)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.001

【中圖分類號(hào)】R 681.53

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1672-2957(2015)06-0321-01

作者簡(jiǎn)介：葉曉健(1964—)，博士，主任醫(yī)師