胡乃浩, 盛和標(biāo), 戴東明, 是　陽, 顧明將, 王　玨, 薛海濤

(江蘇省射陽縣人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 射陽, 224300)

不同全身麻醉方式對直腸癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

胡乃浩, 盛和標(biāo), 戴東明, 是陽, 顧明將, 王玨, 薛海濤

(江蘇省射陽縣人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 射陽, 224300)

摘要:目的觀察不同全身麻醉方式對直腸癌患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)效果的影響。方法選擇行直腸癌根治術(shù)的患者60例并隨機分為3組。A組:異丙酚+七氟醚+維庫溴銨; B組: 異丙酚+芬太尼+七氟醚+維庫溴銨; C組: 異丙酚+芬太尼+維庫溴銨。比較3組患者在術(shù)后3、6、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及鎮(zhèn)靜程度評分(Ramsay評分)，觀察48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及有效次數(shù)、地佐辛和芬太尼累計消耗量、患者總體滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果3組在術(shù)后各時間點的疼痛VAS評分、鎮(zhèn)靜Ramsay評分以及芬太尼總量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同全身麻醉方式對直腸癌根治術(shù)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果有一定影響。

關(guān)鍵詞:不同全身麻醉方法; 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 直腸癌根治術(shù)

Influence of different anesthesia methods

術(shù)后疼痛是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，疼痛不僅給患者帶來生理和心理上的痛苦，而且不利于患者康復(fù)，甚至轉(zhuǎn)變成長期慢性疼痛[1-2], 增加患者痛苦。本文探討不同的全身麻醉方法對直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇全麻下行直腸癌根治性手術(shù)患者60例，年齡36～65歲，男43例，女17例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機均分為3組。A組：異丙酚+七氟醚+維庫溴銨; B組：異丙酚+芬太尼+七氟醚+維庫溴銨; C組：異丙酚+芬太尼+維庫溴銨。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成,基本在2～3 h內(nèi)完成。排除有長期服藥史者、智力障礙者及慢性疼痛者；排除手術(shù)時間超過3 h, 出血量大于800 mL者；排除家屬、患者不合作者。

1.2麻醉方法

術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg, 肌注苯巴比妥鈉0.1 g; 入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉藥誘導(dǎo)及順序：丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3.5 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射行氣管插管，機控呼吸，氧流量1～2 L/min。術(shù)中維持 A組：異丙酚+七氟醚+維庫溴銨；B組：異丙酚+芬太尼+七氟醚+維庫溴銨;C組：異丙酚+芬太尼+維庫溴銨。術(shù)中丙泊酚持續(xù)泵注2 mg/(kg·h), 根據(jù)出血情況調(diào)整補液速度及輸血;根據(jù)HR、BP及BIS值監(jiān)測麻醉深度，調(diào)整芬太尼或七氟醚用量。術(shù)畢前10 min停止吸入七氟醚，隨后大流量氧氣沖洗氣道，芬太尼不給予納洛酮拮抗，到氣管內(nèi)吸引可誘發(fā)微小咳嗽動作，靜脈注射新斯的明和阿托品拮抗肌松，拔除氣管導(dǎo)管接靜脈鎮(zhèn)痛泵后返回病房；PCIA[3]配方：地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 g/kg，均加生理鹽水溶液稀釋至100 mL。

1.3術(shù)后疼痛管理

成立由麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理小組，術(shù)前對患者和家屬進行術(shù)后鎮(zhèn)痛知識普及教育，消除患者及家屬恐懼緊張心理，創(chuàng)造良好寬松的就醫(yī)環(huán)境，能夠積極配合醫(yī)務(wù)人員工作；術(shù)后專人定期觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。

1.4術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)

觀察術(shù)后3、6、12、24和48 h的患者狀況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)評價患者的疼痛程度，采用鎮(zhèn)靜程度評分(Ramsay評分)評價患者的鎮(zhèn)靜程度。疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn): 0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn): 1分為不安靜、煩躁; 2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒; 5分為呼吸反應(yīng)遲鈍; 6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒;由專人動態(tài)評估疼痛程度。同時觀察患者HR、BP、患者表情、呼吸頻率，并記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和有效次數(shù)以及芬太尼累計消耗量。

2結(jié)果

C組各時點VAS、Ramsay評分優(yōu)于A、B組，見表1、2。A組部分患者會發(fā)生躁動、譫妄、疼痛。3組術(shù)后各時點芬太尼累計消耗量比較見表3。

表1　各組術(shù)后不同時間點VAS評分比較　分

與A組比較，*P<0.05; 與B組比較，#P<0.05。

表2　各組術(shù)后不同時間點Ramsay評分比較 　分

與A組比較，*P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

表3　各組術(shù)后不同時間點芬太尼累計消耗量比較　g/kg

與A組比較，*P<0.05。

3討論

疼痛被認(rèn)為是人類第五生命體征，疼痛是伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理心理等各種因素相互作用后的一種令人不愉快的主觀感受，患者常出現(xiàn)緊張焦慮和恐懼等不良的情緒反應(yīng)。直腸癌手術(shù)[4], 尤其是Miles術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后疼痛明顯，多來自皮膚、筋膜、肌肉和內(nèi)臟等深部組織，這些淺表性疼痛和內(nèi)臟痛可引起感覺-運動神經(jīng)反射、感覺-交感神經(jīng)反射、內(nèi)臟-運動神經(jīng)反射，傳導(dǎo)至脊髓和腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致中樞和外周敏感化，進而導(dǎo)致交感神經(jīng)過度緊張，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，血管收縮并組織血流降低，進一步興奮末梢感覺神經(jīng)，增強疼痛，導(dǎo)致組織加速分解代謝，血糖升高，脂肪動員和蛋白質(zhì)分解，加快代謝；血液黏滯度增加，影響免疫細(xì)胞功能，最終造成各種心肺并發(fā)癥及肺炎、肺栓塞和血栓等的發(fā)生[5-7]。

本文選擇普外科手術(shù)中最常見的直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，PCIA配方也為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛中常用的配方，術(shù)前由專人對患者和家屬進行術(shù)后鎮(zhèn)痛知識普及教育；術(shù)中加強麻醉管理，充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；術(shù)后由專人進行評估。手術(shù)結(jié)束不采用任何拮抗劑拮抗催醒與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。本研究結(jié)果顯示, B組(異丙酚+芬太尼+七氟醚+維庫溴銨)、C組(異丙酚+芬太尼+維庫溴銨)效果明顯優(yōu)于A組(異丙酚+七氟醚+維庫溴銨)，可能與手術(shù)麻醉過程中使用一定量的芬太尼有關(guān)。

芬太尼為u受體激動劑，為強效鎮(zhèn)痛劑，其脂溶性高，易越過生物膜并被高血流灌注組織如腦、心和肺吸收，一次注藥后芬太尼進入血漿后可迅速向其他組織擴散，腦組織和血漿芬太尼濃度的平衡在1.5～3 min可以達到，芬太尼能夠在體內(nèi)、胃內(nèi)和肺等組織內(nèi)蓄積，麻醉結(jié)束后這部分藥物被再次攝取進入血循環(huán)而出現(xiàn)第2次血藥濃度[8-9], 能夠降低中樞及外周敏感化，從而能夠在鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)生效應(yīng)之前繼續(xù)發(fā)揮良好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果。芬太尼的作用消失則在停藥后的5 min開始，完全失效是60 min, 而且隨芬太尼給藥時間延長，恢復(fù)時間也隨之延長。有研究[10]表明，七氟醚麻醉恢復(fù)期患者會發(fā)生譫妄、躁動，可能與七氟醚麻醉時出現(xiàn)驚厥樣興奮的腦電波有關(guān)[11], 也可能是由于蘇醒過快，中樞恢復(fù)時間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏化，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力[12]。同時，絕大多數(shù)七氟醚以原型隨呼吸道排出體外，清除快，體內(nèi)蓄積量少, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對不良刺激敏感化表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)躁動[13],而鎮(zhèn)痛泵在短時間內(nèi)不能夠產(chǎn)生有效的血藥濃度，達不到鎮(zhèn)痛效果。所以，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加芬太尼量方面，丙泊酚吸入麻醉A組顯著多于B、C組，這與鎮(zhèn)靜Ramsay評分、疼痛VAS評分相一致。術(shù)中靜脈使用大劑量芬太尼可以在組織損傷所產(chǎn)生的疼痛刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)前產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這種超前鎮(zhèn)痛[14]可以明顯提高患者的痛閾，與術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛能夠很好地配合，在麻醉維持和麻醉蘇醒過程中更有利于患者徹底地蘇醒，減輕疼痛，抑制大量局部致痛物質(zhì)如前列腺素、血清素、組織胺、緩激肽、P物質(zhì)等的釋放[15]。同時無疼痛刺激，減少患者情緒干擾。

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on patient-controlled intravenous analgesia

after resection of rectal cancer

HU Naihao, SHENG Hebiao, DAI Dongming, SHI Yang,

GU Mingjiang, WANG Jue, XUE Haitao

(DepartmentofAnesthesiology，ThePeople′sHospitalofSheyangCounty,Sheyang，Jiangsu, 224300)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of different anesthesia methods on postoperative patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with resection of rectal cancer. MethodsSixty patients with rectal cancer were selected and randomly divided into 3 groups, 20 cases in each group. Group A was treated with propofol, sevoflurane and vecuronium. Group B was treated with propofol, fentanyl, sevoflurane and vecuronium. Group C was treated with propofol, fentanyl and vecuronium. Visual analogue score (VAS) and sedation score (Ramsay) were compared at the time points of 3, 6, 12, 24, 48 hours after operation among the three groups, and the number of PCIA press the effective PCIA press, cumulative consumption of dezocine and fentanyl, satisfactory degree and adverse reactions were observed.ResultsThere were significant differences of VAS, Ramsay and statistical significance in the 3 groups at each time point after operation pain VAS score, Ramsay score and cumulative consumption of fentanyl at the different time points after operation among the three groups (P<0.05). ConclusionDifferent anesthesia methods show certain impacts on PCIA efficacy after resection for rectal cancer.

KEYWORDS:different methods of general anesthesia; postoperative analgesia; resection of rectal cancer

基金項目:江蘇省鹽城市科技局科技發(fā)展計劃 (YK2013082)

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 735.3

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-085-03

DOI:10.7619/jcmp.201503025