劉廣明

(四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院, 四川 三臺, 621100)

連續(xù)性血液凈化聯(lián)合低分子肝素對嚴重膿毒癥患者炎癥因子的清除及腎臟保護作用

劉廣明

(四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院, 四川 三臺, 621100)

摘要:目的探討連續(xù)性血液凈化(CBP)聯(lián)合低分子肝素對嚴重膿毒癥患者炎癥因子的清除及腎臟保護作用。方法60例嚴重膿毒癥患者分為觀察組(n=28)與對照組(n=32)，對照組予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用CBP聯(lián)合低分子肝素治療。比較2組患者治療前后血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平和APACHEⅡ評分、28 d死亡率。結(jié)果治療7 d后，2組患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ評分明顯較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組Scr、BUN上升緩慢，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組死亡率比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論CBP聯(lián)合低分子肝素治療膿毒癥可通過改善機體內(nèi)環(huán)境、降低炎癥因子水平來發(fā)揮保護腎功能及改善患者病情嚴重程度的作用。

關(guān)鍵詞:連續(xù)性血液凈化; 低分子肝素; 炎癥因子; 凝血功能; 膿毒癥

Effect of continuous blood purification

膿毒癥(sepsis)是由感染所致的全身炎癥反應綜合征，在膿毒癥基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓被稱為嚴重膿毒癥，死亡率高達30%～50%[1]。膿毒癥的發(fā)病機制目前尚未完全明確，但認為炎癥反應和凝血功能障礙發(fā)揮了重要作用，二者相互影響共同加劇了膿毒癥的惡化[2]。急性腎衰竭是膿毒癥常見合并癥，嚴重影響患者的預后[3]，因而嚴重膿毒癥救治過程中加強對腎功能的監(jiān)測與保護成為共識。2011年1月—2014年5月作者應用連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)聯(lián)合低分子肝素(LMWH)治療膿毒癥患者28例，并對治療前后炎癥因子水平和腎功能變化進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月—2014年5月本院ICU收治的膿毒癥患者60例，包括男性39例，女性21例，年齡37～76歲，平均年齡(67.2±11.2)歲，膿毒癥符合2001年國際膿毒癥會議制定的膿毒癥標準[4]，器官功能障礙符合Marshall標準[5]。排除標準: ① 年齡小于18歲; ② 終末期腎臟病患者; ③ 合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者; ④ 腦出血、消化道出血等活動性出血的患者; ⑤ 入院24 h內(nèi)死亡的患者; ⑥ 3個月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的患者。根據(jù)治療方法的不同將28例接受CBP+LMWH治療的患者納入觀察組, 32例未接受CBP+LMWH治療的患者納入對照組。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、血肌酐、尿素氮等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2研究方法

2組患者均按膿毒癥治療原則進行目標針對性治療，給予去除病因，同時予控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒，強化胰島素及營養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持治療。觀察組患者同時采用經(jīng)股靜脈置管建立血管通路進行CBP 治療，治療方案：美國百特Aqurius型血濾機及HF1200血濾器(聚砜膜)，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)模式，血液流速在200～250 mL/min，由瑞典金寶AK-200血透機Online生成置換液，前稀釋，3～4 L/h, 采用低分子肝素抗凝，首劑2 000～4 000 U, 維持200～400 U/h, CBP治療至少在3 d以上。

1.3觀察指標

入院后每日采用全自動生化分析儀測定患者血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平，并在治療前及治療后7 d抽取清晨空腹靜脈血，測定血清白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測定(試劑盒購自武漢博士得生物工程有限公司)，嚴格按說明書要求進行操作。記錄入院及治療7 d后APACHEⅡ評分、28 d死亡率。

1.4統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

治療7 d后，2組患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ評分較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組腎功能指標Scr、BUN上升緩慢，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。治療28 d時，觀察組中死亡5例(17.86%), 對照組死亡9例(28.13%), 2組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　2組治療前后血清炎癥因子、腎功能及APACHEⅡ評分比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05。

3討論

目前，膿毒癥已成為臨床危重病研究的熱門領(lǐng)域，其發(fā)病機制涉及感染、炎癥、凝血、免疫及組織器官損害等復雜問題，主要由細菌內(nèi)毒素介導細胞激活、活化NF-κB和ERK等因子，誘導產(chǎn)生多種促炎細胞因子如TNF-α、IL-1β，而促炎因子可激活內(nèi)皮細胞，暴露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)并釋放膠原酶，啟動內(nèi)源性凝血途徑而使凝血系統(tǒng)激活，并抑制抗凝、纖溶系統(tǒng)，造成微循環(huán)障礙[6]。凝血相關(guān)蛋白反過來又可促進白細胞和內(nèi)皮細胞分泌促炎性細胞因子，因此凝血和炎癥具有正反饋的相互作用。Kinasewitz GT等[7]的薈萃分析也證明發(fā)，炎癥反應和凝血功能紊亂與膿毒癥嚴重程度和死亡率相關(guān)。膿毒癥病程中過量炎癥介質(zhì)可引起腎血流動力學異常，導致嚴重腎缺血及灌注不足，進而損傷腎臟功能[8]。因此，目前臨床上膿毒癥治療過程中越來越重視抗凝治療。低分子肝素是一種由肝素分解純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽，通過增強AT-Ⅲ的活性、發(fā)揮抗凝作用。有研究[9]表明其還可降低由內(nèi)毒素引起的促炎因子及核因子-κB 的表達，降低黏附因子的表達以下調(diào)炎癥介質(zhì)水平而發(fā)揮抗炎效應。在嚴重膿毒癥治療中應用低分子肝素可在抗凝的同時抑制失控炎癥反應[10-12]。

近年來，連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重疾病的救治中獲得了廣泛應用[13-14]。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)通過模擬腎小球的濾過功能將水分、代謝廢物、毒物清除出體外，減輕腎臟負擔，為抗炎、營養(yǎng)支持等治療提供條件；其還可以清除循環(huán)中的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎細胞因子，重建促、抗炎細胞因子的平衡，改善過度炎癥反應，并能夠改善患者單核細胞功能，重建免疫穩(wěn)態(tài)，阻止病情的發(fā)展[15-16]。本研究對觀察組患者采用連續(xù)性血液凈化聯(lián)合低分子肝素治療，治療7 d后，2組患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ評分較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組腎功能指標Scr、BUN上升緩慢，明顯低于對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明CBP聯(lián)合低分子肝素治療膿毒癥可通過改善機體內(nèi)環(huán)境、降低炎癥因子水平來發(fā)揮保護腎功能及改善患者病情嚴重程度的作用[17-19], 值得臨床應用。

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combined with low molecular weight heparin on

inflammatory cytokines clear and renal protection

in patients with severe sepsis

LIU Guangming

(ThePeople′sHospitalofSantaiCounty,Santai,Sichuan, 621100)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of continuous blood purification (CBP) combined with low molecular weight heparin (LMWH) on inflammatory cytokines clear and renal protection in patients with severe sepsis. Methods A total of 60 severe sepsis patients were divided into two groups. Control group (n=32) was treated with conventional treatment, while observation group (n=28) was treated with CBP and LMWH. The levels of IL-6, TNF-α, Scr, BUN and APACHEⅡ score and mortality within 28 days were compared between the two groups. ResultsAfter treatment of 7 days, the serum levels of IL-6 and TNF-α significantly decreased and APACHEⅡ score decreased significantly when compared with the those before treatment in both groups, and those in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). The Scr, BUN in the observation group increased slowly, the level of those was significantly lower than the control group (P<0.05). There was no significant difference of mortality between the two groups (P>0.05). ConclusionCBP combined with LMWH can play a role in protecting renal function and improving the disease severity through improvement of the internal environment and reduction of the level of inflammatory factors in treatment of patients with severe sepsis.

KEYWORDS:continuous blood purification; low molecular weight heparin; inflammatory cytokines; coagulation; sepsis

收稿日期:2014-08-20

中圖分類號:R 442.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201503012