陳文廣 郭剛

(四川石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610213)

高齡帕金森病患者臨床特征分析

陳文廣 郭剛

(四川石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610213)

目的 探討高齡帕金森病患者臨床特征及診斷治療策略。 方法 對(duì)2006年1月～2012年12月收治的 78例>80歲的帕金森病患者與同期69例<70歲的帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀及受損程度、非運(yùn)動(dòng)癥狀、藥物療效及不良反應(yīng)和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 高齡組帕金森病患者運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常較對(duì)照組重，震顫癥狀發(fā)生率亦低于對(duì)照組(均P<0.05)；高齡組患者運(yùn)動(dòng)障礙受損程度高于對(duì)照組(P<0.05)；高齡組患者情感障礙、認(rèn)知功能障礙(癡呆)、精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)；高齡組帕金森病患者對(duì)美多巴試驗(yàn)反應(yīng)性、藥物療效均較對(duì)照組差(均P<0.05)，藥物治療并發(fā)癥高于對(duì)照組(P<0.05)；高齡組帕金森病患非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組高(P<0.05)。結(jié)論 高齡帕金森病患者震顫癥狀不典型，運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常較明顯，重度運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率高；非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀發(fā)生率高；藥物治療反應(yīng)性較差，不良反應(yīng)發(fā)生率高；非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床診療中應(yīng)注意上述特征，做到及時(shí)準(zhǔn)確、個(gè)體化、合理化治療。

高齡； 帕金森病； 特征

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans)，是一種常見(jiàn)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡發(fā)生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。世界各國(guó)一般人群患病率波動(dòng)在10～405/10萬(wàn)之間，我國(guó)65歲以上人群總體患病率為1700/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而上升[1]。我國(guó)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道部分地區(qū)80歲以上人群患病率在1.5%～2.0% 左右[2]。目前專門針對(duì)高齡老年人的帕金森病臨床特點(diǎn)及治療情況的研究一直較少報(bào)道。本文對(duì)我院近幾年收治的78例>80歲的帕金森病患者進(jìn)行了回顧性分析，探討高齡老年帕金森病患者臨床癥狀、對(duì)藥物治療的反應(yīng)性、治療不良反應(yīng)發(fā)生率及其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照世界人口學(xué)>80歲為老年高齡作為入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇2006年1月～2012年12月在我院住院的>80歲的老年帕金森病患者 78 例為高齡組，隨機(jī)選擇同期間住院的<70歲的帕金森病患者69例作為對(duì)照組。高齡組患者年齡 81～91歲，平均 83.4 歲，男性41例，女性37例；對(duì)照組年齡 51～69 歲，平均64.0歲，男性36例，女性33例。

1.2 對(duì)比分析方法 對(duì)兩組帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)障礙癥狀(震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常)、運(yùn)動(dòng)障礙受損程度、非運(yùn)動(dòng)癥狀(Non-motor symptoms)的臨床表現(xiàn)，藥物美多芭試驗(yàn)反應(yīng)性、美多芭治療1周內(nèi)療效評(píng)價(jià)、藥物治療1周內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率及其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)評(píng)分依據(jù) ①帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)目前通用的1997年英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)制定的原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②兩組患者運(yùn)動(dòng)障礙受損程度參考帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表[Unified parkinson’s disease rating scale， UPDRS 的第三分量表(UPDRS subscaleⅢ)]進(jìn)行評(píng)分[3,4]；評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。③帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀(Non-motor symptoms)選取其中發(fā)生率最高的情感障礙( 抑郁、焦慮、淡漠)、認(rèn)知功能障礙(癡呆)、精神癥狀 (失眠、幻覺(jué)、妄想、偏執(zhí))、自主神經(jīng)障礙(便秘、膀胱功能障礙)等癥狀進(jìn)行對(duì)比分析。 ④兩組患者多巴胺試驗(yàn)及治療療效評(píng)價(jià)采用改良Webster評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。癥狀評(píng)分改善25%以下為無(wú)效，26%～50%為有效，評(píng)分改善>51%為顯效。⑤兩組患者美多芭治療1周內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、精神癥狀等) 應(yīng)用UPDRS的第四分量表(UPDRS subscaleⅣ)進(jìn)行評(píng)分，得分越高，治療并發(fā)癥越嚴(yán)重。⑥兩組患者非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成、吸入性肺炎、窒息、跌傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生一種或一種以上即判斷為并發(fā)癥陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀比較 兩組患者肌強(qiáng)直癥狀無(wú)明顯差異(P>0.05), 震顫癥狀高齡組低于對(duì)照組(P<0.05),而運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常癥狀高齡組高于對(duì)照組(P<0.05)，高齡組重度運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀比較[n (×10-2)]

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)障礙受損程度比較 高齡組患者平均評(píng)分(25±3.7)分，對(duì)照組得分(10±1.6)分，組間比較，高齡組運(yùn)動(dòng)障礙受損程度超過(guò)對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)比較 高齡組患者情感障礙( 抑郁、焦慮、淡漠)、認(rèn)知功能障礙(癡呆)、精神癥狀 (失眠、幻覺(jué)、妄想、偏執(zhí))、自主神經(jīng)障礙(便秘、膀胱功能障礙)發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)比較[n(×10-2)

Table 2 Comparison of two groups of patients with symptoms of non-motor symptoms

組別n情感障礙認(rèn)知功能障礙精神癥狀自主神經(jīng)障礙高齡組7838(48.7)41(52.5)21(26.9)51(65.3)對(duì)照組6911(15.9)8(11.5)3(4.3)32(46.3)P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 兩組患者對(duì)美多芭試驗(yàn)的反應(yīng)性及多巴胺替代治療1周內(nèi)療效評(píng)價(jià) 高齡組美多巴試驗(yàn)有效率及顯效率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示高齡老年組對(duì)美多芭反應(yīng)性更差，見(jiàn)表3。兩組患者美多芭治療1周內(nèi)有效率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，但高齡老年組顯效率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示美多芭在高齡老年組療效更差，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者美多芭試驗(yàn)反應(yīng)性比較[n (×10-2)]

表4 美多芭治療1周內(nèi)療效比較[n (×10-2)]

2.5 兩組患者美多芭治療1周內(nèi)出現(xiàn)的治療并發(fā)癥UPDRS SubscaleⅣ評(píng)分結(jié)果比較 高齡帕金森病組患者平均得分(12.8±2.1)分，對(duì)照組得分(6.2±1.3)分，組間比較，高齡組治療并發(fā)癥評(píng)分超過(guò)對(duì)照組(P<0.05)，提示高齡組治療并發(fā)癥更嚴(yán)重。

2.6 兩組患者其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較 高齡組發(fā)生其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥31例(39.7%)，對(duì)照組12例(17.4%)，組間比較，高齡組非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

高齡帕金森病患者在神經(jīng)系統(tǒng)病理生理方面具有顯著特征。高齡老年人隨著年齡的增長(zhǎng)在病理生理方面逐漸進(jìn)入一個(gè)衰退的過(guò)程。在神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)尤為明顯，多數(shù)80歲以上高齡老年人頭部核磁共振表現(xiàn)為不同程度腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，高齡患者腦細(xì)胞凋亡速度加快，自由基、神經(jīng)毒素清除能力降低及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，病理改變表現(xiàn)含色素神經(jīng)元變性、缺失，黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元最顯著。鏡下可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞減少，黑質(zhì)細(xì)胞黑色素消失，黑色素顆粒游離散布于組織和巨噬細(xì)胞內(nèi)，伴不同程度神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，黑質(zhì)細(xì)胞在80歲時(shí)從42.5萬(wàn)降至20萬(wàn)，嚴(yán)重者可少于10萬(wàn)個(gè)。出現(xiàn)癥狀時(shí)DA能神經(jīng)元丟失多在50%以上，黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性均較嚴(yán)重，紋狀體DA含量顯著降低(>80%)，導(dǎo)致Ach系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，致肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、遲緩等癥狀明顯。高齡帕金森病患者藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、蒼白球、殼核、尾狀核及丘腦底核等也可見(jiàn)明顯改變。近年發(fā)現(xiàn)隨年齡增加中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少，可能導(dǎo)致智能減退，精神行為異常、認(rèn)知功能障礙等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙[5]。基于以上研究，近半個(gè)世紀(jì)尤其是近十幾年人們逐漸認(rèn)識(shí)到每一例帕金森病患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)障礙癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，但在整個(gè)病程中都會(huì)伴有這兩類癥狀，高齡患者表現(xiàn)尤為明顯，不僅運(yùn)動(dòng)障礙癥狀影響了患者的工作和日常生活能力，非運(yùn)動(dòng)癥狀也明顯干擾了患者的生活質(zhì)量[6]。

目前高齡帕金森病患者診斷治療中存在較多難題，從而導(dǎo)致高齡帕金森病患者生活質(zhì)量差，生存時(shí)間較低齡患者明顯縮短[7，8]。首先，由于高齡帕金森病患者多起病隱匿，癥狀不典型，社會(huì)普遍對(duì)高齡帕金森病患者早期未給予足夠重視，誤認(rèn)為“老年人動(dòng)作遲緩，反應(yīng)慢一點(diǎn)，手抖、肢體震顫”屬于正?，F(xiàn)象，導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙及非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀時(shí)才開始就醫(yī)，甚至很多患者因嚴(yán)重肺部感染、骨折等并發(fā)癥住院時(shí)才發(fā)現(xiàn)此病。筆者還發(fā)現(xiàn)，在臨床診療中由于高齡帕金森病患者震顫表現(xiàn)往往不明顯，而肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、精神癥狀，認(rèn)知功能障礙、癡呆等癥狀比較明顯，易被非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生誤診為“腦梗塞”、“老年性癡呆”等疾病。其次，目前一些新型治療方法在高齡老年患者是禁止使用的，治療帕金森病的核心藥物左旋多巴制劑及新型多巴胺受體激動(dòng)劑在高齡帕金森病患者中藥物療效變差,藥物治療并發(fā)癥較多。國(guó)內(nèi)外很多新藥物在臨床試驗(yàn)階段就把高齡老年人排除在外了，導(dǎo)致臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)資料。另外，目前國(guó)內(nèi)外也無(wú)單獨(dú)針對(duì)高齡帕金森病患者推出的治療指南，治療時(shí)機(jī)亦存在較大爭(zhēng)議。很多嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、臥床患者因療效不佳被放棄針對(duì)本病的治療。近幾年所開展的腦深部電刺激治療、干細(xì)胞移植治療、基因治療等新療法也很少涉及高齡帕金森病患者。高齡帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)較多，在臨床中尤其易被忽視，不易得到有效治療，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低。高齡帕金森病患者在應(yīng)用左旋多巴制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑治療療效差，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、精神癥狀等并發(fā)癥,患者及家屬易產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼心理，不易配合治療[9]。很多嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙患者因療效不佳、藥物不良反應(yīng)大，被患者家屬或醫(yī)生過(guò)早放棄治療。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡帕金森病患者具有以下臨床特征：①在運(yùn)動(dòng)障礙癥狀臨床表現(xiàn)對(duì)比中，不難發(fā)現(xiàn)作為帕金森病最典型癥狀震顫的在高齡帕金森病患者并不突出,這往往是最容易被忽視從而導(dǎo)致被漏診的原因。而運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常也較對(duì)照組明顯，運(yùn)動(dòng)障礙受損程度明顯高于對(duì)照組，這可能與高齡帕金森病患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化、紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)進(jìn)一步降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變有關(guān)。②通過(guò)兩組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)情況分析可以看出，高齡帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。這可能與高齡帕金森病患者中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少有關(guān)，這與目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的帕金森病非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀隨年齡增加發(fā)生率增高基本一致[10]。③從美多芭試驗(yàn)對(duì)比中可見(jiàn)，高齡帕金森病患者對(duì)美多芭反應(yīng)性變差，美多芭治療療效降低，治療并發(fā)癥(運(yùn)動(dòng)障礙和癥狀波動(dòng))更明顯。這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道基本一致[11]。④高齡帕金森病患者由于年齡偏大，在病理生理方面逐漸進(jìn)入一個(gè)衰退的過(guò)程。全身其他非神經(jīng)系統(tǒng)如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等逐漸衰退，非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增高，這些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡，這也是高齡帕金森病患者生活質(zhì)量差，生存時(shí)間較低齡患者明顯縮短的重要原因。

4 結(jié)論

高齡帕金森病患者震顫癥狀并不典型，而運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)姿勢(shì)異常較明顯，重度運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率明顯偏高，非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀發(fā)生率高，藥物治療反應(yīng)性較差，不良反應(yīng)發(fā)生率高，其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，建議社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者家屬對(duì)高齡帕金森病患者早期給予足夠重視，提倡早期診斷，早期治療。臨床醫(yī)師診療中應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確診治，盡量做到不誤診，不漏診，在治療時(shí)力求做到個(gè)體化，合理化，盡可能延緩疾病進(jìn)展，改善高齡帕金森病患者生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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Analysis of clinical characteristic of elderly patients with Parkinson’s disease

CHEN Wenguang， GUO Gang

(DepartmentofInternalMedicine,SichuanPetroleumHospital.Chengdu610213,China)

Objective To investigate the clinical characteristic and diagnosis and treatment of elderly patients with Parkinson's disease.Methods 78 Parkinson’s disease patients older than 80 years and 69 Parkinson’s disease patients younger than 70 years were involved in the present study. The symptoms of movement disorders, non-motor symptoms, efficacy, adverse drug reaction and non -neurological complications were observed.Results The incidence of bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function of elderly patients were higher than that of younger patients(P<0.05). The incidence of affective disorder and dementia and psychiatric symptom and autonomic nerve dysfunction of elderly patients were higher than that of the younger group(P<0.05). Madopar test reaction and efficacy of elderly patients were worse than that of the control group (P<0.05). Drug treatment of complications of elderly patients were higher than that of the control group(P<0.05). The incidence of non-neurological complications of elderly patients was higher than the control group(P<0.05). Conclusion For elderly patients with Parkinson's disease, the tremble symptom is not typical. Bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function are more serious. The incidence of non-motor symptoms is high. The response to drug treatment is poor. And the incidence of adverse reactions is high. The incidence of non-neurological complications is high.. We should pay attention to the characteristics in clinical diagnosis and treatment. Give a ccurate and timely and individualized, rational and treatment.

Elderly; Parkinson’s disease; Characteristic

R 742.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.031

2014-08-01； 編輯日期： 2015-03-09； 編輯： 母存培)