馮麟 鄧建平 謝穎 伍志超 袁衛(wèi)國

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 南充 637000)

舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術后麻醉恢復的影響*

馮麟 鄧建平 謝穎 伍志超 袁衛(wèi)國

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 南充 637000)

目的 探討舒芬太尼靶控輸注(TCI)對心臟二尖瓣置換術后麻醉恢復的影響。方法 選取2011年10月～2013年10月在體外循環(huán)下實施二尖瓣置換術患者80例，通過隨機數(shù)字表法將80例患者分為舒芬太尼組與芬太尼組各40例。對比舒芬太尼組與芬太尼組患者完成手術后選擇血管活性藥物進行治療的效果。結果 在T1時，芬太尼組患者的MAP及HR明顯低于舒芬太尼組(P<0.05)，在T2～T4時，芬太尼組MAP及HR明顯高于舒芬太尼組(P<0.05)。舒芬太尼組患者在完成手術后的睜眼時間及拔管時間少于芬太尼組(P<0.05)；術后出現(xiàn)嗆咳、躁動及心動過速等癥狀的概率，舒芬太尼組少于芬太尼組(P<0.05)。舒芬太尼組與芬太尼組完成拔管的48小時，對患者實施靜態(tài)VAS評分，差異無顯著性(P>0.05)。在動態(tài)VAS評分方面，舒芬太尼組低于芬太尼組(P<0.05)。在完成手術后，選擇血管活性藥物進行治療的患者例數(shù)，舒芬太尼組少于芬太尼組(P<0.05)。結論 針對患者實施心臟二尖瓣置換手術的過程中，選擇舒芬太尼靶控輸注，能夠有效保證患者在手術過程中的血流動力學平穩(wěn)。完成手術后，獲得了較高的麻醉恢復質量。此外，在降低臨床出現(xiàn)心血管不良事件概率以及完成手術后的鎮(zhèn)痛效果方面，也具有顯著意義。

舒芬太尼靶控輸注； 心臟二尖瓣置換術； 麻醉恢復質量

實施二尖瓣置換術患者的圍麻醉期，較為重要的便是有效確?；颊叩难鲃恿W平穩(wěn)，成功將患者的應激反應降低，確保患者心肌氧供需平衡。舒芬太尼屬于新型的阿片類藥物，臨床應用后具有較高的鎮(zhèn)痛效果[1]，且不具有芬太尼藥物在患者體內二次釋放高峰的特點，能夠對患者的心肌進行有效保護。如果可以有效控制輸注時間，則具有較短的半衰期，在舒芬太尼靶控輸注(TCI)中獲得了極其廣泛的應用[2]。為了研究舒芬太尼靶控輸注(TCI)對心臟瓣膜置換術患者完成手術后麻醉恢復質量產(chǎn)生的影響，本文對我院收治的二尖瓣置換術患者，應用TCI后的麻醉恢復質量獲得了顯著提高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年10月～2013年10月收治需行二尖瓣置換術的80例心臟瓣膜病患者為研究對象，NYHA分級為Ⅱ級或者Ⅲ級，ASA分級為Ⅱ級或者Ⅲ級。患者臨床沒有出現(xiàn)快速房顫的情況;無高血壓、糖尿病、冠心病、腎臟病以及神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。心臟超聲檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者的左室射血分數(shù)(LVEF)>55%。通過隨機數(shù)字表法將80例患者分為舒芬太尼組(S組)與芬太尼組(F組)各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。80例患者均通過醫(yī)院倫理委員會審議，并全部簽署知情同意書。

1.2 方法 在對患者實施麻醉前30分鐘，選擇嗎啡(0.1mg/kg)以及東莨菪堿(0.3mg)肌肉注射。患者入室后予面罩吸氧，并對患者實施ECG監(jiān)測以及SpO2監(jiān)測。在局部麻醉狀態(tài)下，對患者實施左橈動脈穿刺置管以及右頸內靜脈穿刺置管，對患者實施有創(chuàng)動脈血壓以及靜脈血壓監(jiān)測，并開放外周靜脈[3]。TCI主要選擇多通道靶控系統(tǒng)。丙泊酚主要選擇Mash藥代動力學模型，舒芬太尼主要選擇Gepts藥代動力學模型。選擇咪達唑侖、依托咪酯以及維庫溴銨對患者實施麻醉誘導，劑量分別為0.05mg/kg、0.3mg/kg及0.15mg/kg,行靜脈注射[4]。芬太尼組選擇芬太尼10μg/kg靜脈注射，舒芬太尼組予舒芬太尼0.8ng/ml靜脈注射?；颊咄瓿蓺夤軆炔骞芎筮M行機械通氣，維持PETCO2最少為35mmHg，最多為40mmHg。芬太尼組選擇間斷注射芬太尼10μg/kg進行麻醉維持[5]，舒芬太尼組選擇舒芬太尼靶控輸注劑量為0.4～0.8ng/ml，以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入[6]。對患者開始實施心肺轉流后，舒芬太尼組與芬太尼組患者均停止實施七氟烷吸入，轉換為丙泊酚TCI，每間隔1小時對患者間斷靜脈注射維庫溴銨實施維持麻醉，注射劑量為4mg，觀察患者心臟復跳后，對患者選擇多巴胺以及多巴酚丁胺實施持續(xù)泵注，劑量為3～5μg/(kg·min)[7]。完成CPB(體外循環(huán))后，患者停止輸注丙泊酚，以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入。對患者CPB中紅細胞比容進行有效控制在20%～25%之間，患者鼻咽溫度為31～32℃，直腸溫度為30～32℃。當患者清醒后，舒芬太尼組與芬太尼組患者全部連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵[8]。

在麻醉恢復期間，如果表現(xiàn)出HR<60次/min或HR>120次/min，且持續(xù)時間>3min，則判定患者出現(xiàn)了心動過緩以及心動過速的情況。此時針對患者分別選擇異丙腎上腺素(0.01～0.1μg/kg·min)實施持續(xù)泵入及艾司洛爾30mg進行靜脈注射。當患者MAP升高幅度及降低幅度超過基礎值的25%且持續(xù)時間>3min時，則判定為高血壓及低血壓的情況，此時分別選擇硝酸甘油(0.1～1μg/kg·min)進行持續(xù)泵注，或選擇去氧腎上腺素0.02mg靜脈注射[9]。

1.3 觀察指標 觀察患者T0(麻醉誘導前)、T1(麻醉誘導中血壓最低值)、T2(氣管插管后即刻)、T3(切皮時)、T4(劈胸骨時)、T5(CPB后5min)、T6(CPB后30min)患者的MAP以及HR，并記錄患者完成手術后的睜眼時間及拔管時間；觀察患者出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速、完成手術后躁動概率以及惡心嘔吐概率；并對患者實施拔管后即刻、拔管后2、4、8、24及48h的靜態(tài)VAS及動態(tài)VAS進行評估。對完成手術后需要選擇血管活性藥物進行治療的患者例數(shù)進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、心功能分級、手術時間及CPB時間等方面，差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 兩組患者血流動力學比較 在準備實施麻醉誘導前T0時，兩組血流動力學指標差異無顯著性(P>0.05)；在T1時，F(xiàn)組患者的MAP及HR低于S組患者(P<0.05)；在T2～T4時，F(xiàn)組MAP及HR均高于S組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者HR與MAP比較

注：與S組比較，①P<0.05，②P<0.05

2.3 兩組患者完成手術后的情況比較 S組患者完成手術后的睜眼時間及拔管時間均少于F組(P<0.05)；臨床出現(xiàn)嗆咳、躁動以及心動過速等癥狀亦少于F組(P<0.05);使用艾司洛爾以及硝酸甘油患者的例數(shù)也少于F組(P<0.05),見表2。

2.4 兩組患者完成手術后的VAS評分情況比較 兩組患者在完成拔管的48小時內，靜態(tài)VAS評分結果差異無顯著性(P>0.05)；而動態(tài)VAS評分結果，S組低于F組(P<0.05)；在完成手術后選擇血管活性藥物進行治療的患者例數(shù)比較，S組亦明顯少于F組(P<0.05)。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

需要接受外科二尖瓣置換術的心臟病患者，具有病程長、心肌損害嚴重、繼發(fā)多器官功能障礙、手術難度大和危險性高等特點[10]。在心臟手術中往往需要應用較大量的阿片類藥物。同以往的阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼比較，在對患者輸注舒芬太尼的過程中，如果輸注即時，會表現(xiàn)出較小的半衰期，與TCI適合。但是與丙泊酚進行比較，其t1/2ke0表現(xiàn)較大，藥物自患者的血漿轉移到效應室需要較長時間[11]，所以在進行本研究過程中，針對丙泊酚主要選擇血漿靶控模式，對于舒芬太尼主要選擇效應室TCI模式。針對患者在實施手術麻醉過程中應用舒芬太尼TCI，可以有效保證患者的血流動力學穩(wěn)定，故在本研究中，將舒芬太尼輸注劑量確定為0.4～0.8ng/ml。對于CPB心血管手術圍術期，患者表現(xiàn)出了較大的血流動力學變化，故在本研究中，將表現(xiàn)為疾病多樣性的患者有效進行排除。

舒芬太尼組患者在完成手術后，臨床出現(xiàn)心血管不良事件低于芬太尼組。在對患者實施手術麻醉、心肺轉流以及術后疼痛時，均使患者機體出現(xiàn)一種強烈的應激反應，從而使患者體內的兒茶酚胺過多地分泌，最終往往導致患者完成手術后出現(xiàn)心血管不良事件。舒芬太尼對炎癥反應具有較強的抑制作用，能夠對患者的心肌進行有效保護，避免組胺過多的釋放，從而發(fā)揮顯著的術后鎮(zhèn)痛效果。

4 結論

TCI舒芬太尼不但可以有效確保心臟二尖瓣置換術過程中的血流動力學平穩(wěn)，而且在術后表現(xiàn)了較高的麻醉恢復質量，成功降低了臨床出現(xiàn)心血管不良事件的概率，具有臨床應用價值。

[1]李銳,顧爾偉,吳云,等.舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注對心臟瓣膜置換患者氣管插管和轉流前血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，3(25)：106-107.

[2]戴雙華，潘飛鵬.舒芬太尼給藥模式對婦科腹腔鏡手術患者術后麻醉恢復質量的影響[J].廣東醫(yī)學，2009，9(10)：1023-1025.

[3]于紅美.靶控輸注舒芬太尼復合依托咪酯對高齡患者氣管插管反應的影響[D].南方醫(yī)科大學學位論文集,2013,5(08):1001-1009.

[4]吳瓊,趙艷,郭向陽.舒芬太尼及其靶控輸注的藥效學研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,9(20):795-796.

[5]賀文麗.全麻誘導期老年患者靶控輸注舒芬太尼和丙泊酚的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學,2012,4(25):1352-1359.

[6]董秀華,卿恩明,王義軍,等.舒芬太尼靶控輸注對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者麻醉效果的影響[J].心肺血管病雜志,2012,8(27):33-35.

[7]陳勤廣.不同靶控濃度舒芬太尼對小兒腹腔鏡手術血流動力學及麻醉恢復的影響[D].廣州中醫(yī)藥大學學位論文集,2009,4(01):365-366.

[8]李春偉.靶控輸注等效劑量芬太尼類藥物對患者誘導期的觀察[D].鄭州大學學位論文集,2012,9(01):709-713.

[9]朱德浩.舒芬太尼后處理對心臟瓣膜置換術患者心肌缺血再灌注損傷的影響[D].安徽醫(yī)科大學學位論文集,2013,3(27):333-336.

[10] 柳堯林.重癥心臟瓣膜病的外科治療[J].西部醫(yī)學，2010,22(5)：845-848.

[11] 吳瓊,趙艷,郭向陽.舒芬太尼及其靶控輸注的藥代動力學研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,10(20):222-225.

Influence of anesthesia recovery quality for target controlled infusion of sufentanil in patients undergoing mitral valve replacement

FENG Lin，DENG Jianping，XIE Ying，etal

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan)

Objective To evaluate the influence of the anesthesia recovery quality for target controlled infusion of sufentanil in patients undergoing mitral valve replacement(MVR). Methods 80 ASA II or III patients undergoing MVR were divided into two groups sufentanilgroup and fentanyl group. The effect of vascular active drug treatment after the operation was observed. Results There were no significant difference in age, weight, sex and duration of operation between the two groups. On the T1, MAP and HR in fentanyl group were significantly lower than that of sufentanil group (P<0.05). On T2 - T4, MAP and HR in fentanyl group were significantly higher than that of sufentanil group (P<0.05). The awakening time and time for extubation in sufentanil group were significantly shorter than that of fentanyl group (P<0.05). The probability of symptoms such as choking cough, restlessness and tachycardia in sufentanil group were significantly less than that of fentanyl group (P<0.05). There was no significant difference in VAS scores of 48 hours post-anesthesia.The patients with vasoactive medicines in sufentanil group were significantly less than fentanyl group (P<0.05). Conclusion Target controlled infusion of sufentanil for mitral valve replacemen can provide hemodynamic stability and high quality of anesthesia recovery.

Sufentanil target controlled infusion; Mitral valve replacement; Quality of anesthesia recovery

南充市應用技術研究與開發(fā)項目(12A0040)

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.025

2014-10-08； 編輯： 母存培)