莫永彪 霍鋼 楊剛 王曉澍 鄭履平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 重慶 400016)

原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生的診治分析*

莫永彪 霍鋼 楊剛 王曉澍 鄭履平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 重慶 400016)

目的 探討原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生的正確診斷原則和治療方法。方法 分析入院時被誤診為垂體腺瘤的8例原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生患者治療前后的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌檢查結(jié)果及磁共振(MRI)表現(xiàn)。結(jié)果 垂體腺瘤與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥致垂體增生具有類似的臨床表現(xiàn)及影像學特點，如甲減相關(guān)癥狀、周圍器官受壓致視力障礙等癥狀，MRI示垂體明顯增大等，在臨床工作中不易區(qū)分。結(jié)論 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥所致垂體增生易誤診為垂體腺瘤，但是系統(tǒng)的實驗室檢查和規(guī)范的診治措施可以減少和避免誤診的發(fā)生。

垂體增生； 原發(fā)性甲狀腺功能減退； 垂體腺瘤； 甲狀腺素

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(簡稱原發(fā)性甲減)是由于甲狀腺腺體本身病變導致甲狀腺激素分泌減少而引起機體代謝過程降低的一種內(nèi)分泌疾病，常由先天性甲狀腺發(fā)育缺陷、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、手術(shù)或同位素治療等引起[1]。甲狀腺激素分泌減少可反饋性地引起促甲狀腺素(TSH)分泌增加和垂體TSH細胞增生，導致反應(yīng)性垂體前葉增生[2]，進而引起下丘腦、垂體和各內(nèi)分泌靶腺功能紊亂。近年有關(guān)原發(fā)性甲減致垂體增生的個案報道逐漸增多[3,4]。臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減所致的垂體增生與垂體腺瘤影像學均表現(xiàn)為垂體增大，容易混淆，但兩者治療方法截然不同，垂體增生不宜手術(shù)治療，若被誤診而行手術(shù)治療，常引起嚴重的全垂體功能低下，造成不良后果。因此正確的診斷和治療顯得尤為重要?，F(xiàn)就重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2010年2月～2013年6月收治的8 例原發(fā)性甲減致垂體增生誤診為垂體腺瘤患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 通過復習我院神經(jīng)外科2010年2月～2013年6月的出院病歷，檢索到8例符合本研究要求的患者資料。入選標準：①出院第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，符合《實用內(nèi)科學》中關(guān)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的診斷標準[5]。②均有院外就診經(jīng)歷，并被誤診為鞍區(qū)腫瘤或垂體腺瘤。③影像學結(jié)果示垂體增生征象，伴或不伴有垂體增生導致的神經(jīng)癥狀。④遵醫(yī)囑給予甲狀腺素替代治療，并定期門診隨訪。⑤無抗甲狀腺藥物治療史、同位素治療史及甲狀腺手術(shù)史。8例患者均為女性，年齡13～26歲，平均(19.5±4.8)歲，均在外院MRI檢查診斷為垂體腺瘤，6例患者在外院診斷為“垂體無功能性腺瘤”，其中3被建議行手術(shù)治療，1例建議行γ刀治療，2例建議隨訪觀察；另外2例在外院診斷為“垂體泌乳素腺瘤”，口服溴隱停治療，療效不佳，病程3個月～7年，并接受門診定期隨訪，隨訪時間4個月～3年，平均1.2年。

1.2 研究方法 查閱整理患者的病歷資料，分析患者在接受甲狀腺素替代治療前后的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌實驗室檢查結(jié)果和影像學結(jié)果改善情況，并與垂體腺瘤進行比較分析。

1.3 治療措施 患者來我院均診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退所致反應(yīng)性垂體增生。8例患者均給予左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂,德國默克-里昂制藥集團,國藥準字H20040357,50μg/片),晨起空腹頓服,劑量從25μg/d開始，最大劑量加至150μg/d。根據(jù)服藥后臨床癥狀的變化，每月定期復查垂體及靶腺激素水平調(diào)整藥物維持劑量。最終通過治療前后內(nèi)分泌實驗室檢查及鞍區(qū)增強MRI結(jié)果判斷治療效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 8例患者治療前4例有不同程度的甲狀腺功能減退癥狀,表現(xiàn)為乏力、畏寒、顏面浮腫、面色蒼白、體重增加、厭食、便秘、嗜睡、下肢黏液性水腫等；3例18歲以下患者表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，1例表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，1例有泌乳，3例均伴有頭痛頭昏及視力減退。治療后，4例患者的甲減癥狀得到不同程度緩解，1例月經(jīng)恢復正常，1例泌乳消失，2例頭痛頭昏癥狀消失，3例視力減退癥狀明顯緩解。

2.2 內(nèi)分泌實驗室檢查結(jié)果 8例患者治療前垂體激素檢查結(jié)果顯示：①甲狀腺素水平低下： FT3 1.59～2.30pg/ml； FT4 0.25～0.34ng/dl； T3 0.28～0.61ng/ml；T4 1.41～3.23μg/dl，均不同程度低于正常水平。②TSH水平升高：8位患者TSH均>100μIU/ml，顯著高于正常水平。③ 促激素水平不一：3例PRL增高，分別為30.32、55.40和60.02ng/ml(3.34～25.72 ng/ml)；1例FSH降低(1.01，1.79～5.12mIU/ml)；1例LH降低(0.2，1.2～12.86 mIU/ml)；2例ACTH下降，分別為1.73和2.68 pg/ml(4.70～48.80 pg/ml)。④甲狀腺相關(guān)抗體水平不一：3例甲狀腺球蛋白抗體升高，分別為201.02、89和198 IU/ml(<4IU/ml)；3例甲狀腺過氧化物抗體水平升高，分別為841.02、433.76和341.00 IU/ml(<9IU/ml)；血生長激素、皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、睪酮、雌二醇均正常。經(jīng)治療1個月后，F(xiàn)T3 2.29～3.31pg/ml，F(xiàn)T4 0.45～0.82ng/dl，T3 0.68～1.62 ng/ml，T4 4.41～10.26μg/dl，TSH 5.2～61.50μIU/ml；治療4個月后FT3 2.69～4.79pg/ml，F(xiàn)T4 0.66～1.02ng/dl，T3 0.78～1.72 ng/ml，T4 6.01～11.45μg /dl，TSH 0.46～4.5μIU/ml。隨訪4個月后甲狀腺過氧化物抗體、甲狀腺球蛋白抗體水平升高2例，PRL、FSH、LH、ACTH、血生長激素、皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、睪酮、雌二醇均正常。

2.3 影像學檢查結(jié)果 8例患者治療前MRI檢查均顯示垂體窩擴大，鞍區(qū)實性占位性病變，垂體高度1.17～2.84 cm，類圓形，邊界清楚，呈等T1、等T2或長T2或略長T2信號；向鞍上生長，視交叉受壓上抬，兩側(cè)海綿竇均無侵犯；增強后鞍內(nèi)及鞍上池腫塊均勻性明顯強化，中央結(jié)節(jié)部隆起，兩側(cè)對稱，強化先后順序依次為垂體后葉-垂體柄-腺垂體結(jié)節(jié)部-腺垂體兩側(cè)葉，未見明顯異常強化，垂體上緣均呈圓鈍改變，垂體柄居中，中線結(jié)構(gòu)無移位，見圖1。而垂體瘤患者術(shù)前MRI表現(xiàn)與之有明顯區(qū)別，見圖2。經(jīng)治療110天復查鞍區(qū)MRI，5例垂體大小恢復正常，3例垂體明顯減小。

圖1 治療前后患者MRI表現(xiàn)變化(白色箭頭標示為病變部位)

Figure 1 MRI before and after treatment

注：A～D 服藥前顯示垂體窩擴大，鞍區(qū)實性占位性病變，垂體高度1.38 cm，呈類圓形，邊界清楚，等T1略長T2信號,視交叉受壓上抬，兩側(cè)海綿竇均無侵犯，增強后鞍內(nèi)及鞍上池腫塊均勻性明顯強化，中央結(jié)節(jié)部隆起，兩側(cè)對稱，垂體上緣呈圓鈍改變，垂體柄居中。E、F：服藥110天后, 垂體大小恢復到正常范圍內(nèi)

圖2 垂體腺瘤患者術(shù)前鞍區(qū)MRI表現(xiàn)(白色箭頭標示為病變部位)

Figure 2 The saddle area before treatment by MRI

注：A～D 垂體窩擴大，鞍內(nèi)見一類圓形腫塊突破鞍隔向上生長，大小約1.9cm×1.5cm，呈稍長T1等T2信號,視交叉受壓上抬，垂體柄受壓顯示不清，增強后病灶明顯不均勻強化，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動脈

3 討論

由于甲減致垂體增生與垂體腺瘤患者常常有視力減退、頭昏頭痛等臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢測手段普及程度不夠以及醫(yī)生對疾病認識水平不同，此類患者容易出現(xiàn)誤診。Khawaja等[8]通過對53例甲減病人行垂體MRI檢查, 發(fā)現(xiàn)70%的病人伴有垂體增生。原發(fā)甲減致垂體增生病理機制是血清中甲狀腺激素濃度降低，對下丘腦及垂體的負反饋抑制降低導致垂體代償性的增生肥大[9,10]。本組8例患者在院外均被誤診而未得到及時正確的治療，嚴重危害患者健康，提示臨床醫(yī)生正確、系統(tǒng)的診治甲減致垂體增生尤為重要。

通過整理分析相關(guān)資料，內(nèi)分泌實驗室檢查和MRI檢查是鑒別垂體增生和垂體腺瘤的重要輔助手段。內(nèi)分泌檢查方面，甲減致垂體增生患者血漿FT3、FT4、T3、T4可降低，TSH反應(yīng)性升高(一般>100μIU/ml)。垂體TSH腺瘤也可以分泌促甲狀腺激素，但FT3、FT4、T3、T4水平升高，且TSH升高水平一般<50μIU/ml。垂體無功能性大腺瘤亦可導致血漿甲狀腺素水平降低, TSH反應(yīng)性升高，但TSH升高水平也較少>50μIU/ml。也可以通過TRH興奮試驗及α亞單位/TSH的比率來鑒別，在TSH細胞腺瘤TRH興奮試驗無反應(yīng)(原發(fā)性甲減致垂體增生則呈活躍反應(yīng))，α亞單位/TSH的比率增高, 二者的敏感性分別為71%和83%[11]。在影像學表現(xiàn)方面，垂體增生的MRI表現(xiàn)為垂體前葉體積增大，信號均勻，呈等T1、等T2或長T2或略長T2信號，兩側(cè)海綿竇無侵犯，增強后鞍內(nèi)及鞍上池腫塊均勻性明顯強化[12]，病變與正常垂體強化曲線類似，無異常強化，中央結(jié)節(jié)部隆起，兩側(cè)對稱，垂體上緣呈圓鈍改變，垂體柄居中，垂體柄未見推移中斷及異常信號。而垂體腺瘤MRI雖然也表現(xiàn)垂體前葉增大，但腺瘤與正常灰質(zhì)信號一致，可有局部壞死、囊變所致的異常信號，垂體柄受壓偏移，增強掃描腫瘤常較正常垂體強化弱，存在延遲強化。

典型的原發(fā)性甲減致垂體增生可以根據(jù)臨床癥狀、內(nèi)分泌實驗室檢查(甲狀腺激素水平下降、促甲狀腺激素水平明顯升高)和影像學表現(xiàn)明確診斷。最后確診有賴于甲狀腺素替代治療的療效，替代治療后TSH 測定和MRI檢查的恢復率分別為95% 和62%，若甲狀腺激素替代治療后患者癥狀改善，垂體大小恢復正常，TSH水平下降，即可確診甲減繼發(fā)垂體增生[13，14]。根據(jù)服藥后臨床癥狀的變化、每月定期復查垂體及靶腺激素水平調(diào)整藥物維持劑量，至甲狀腺功能恢復正常。因此，我們認為多數(shù)內(nèi)分泌實驗室檢查結(jié)果恢復正常和增大垂體的縮小有一個過程，在服藥過程中需定期根據(jù)臨床癥狀和甲狀腺激素水平以及鞍區(qū)MRI及時調(diào)整替代劑量。若堅持正規(guī)治療，垂體增生可縮小或完全恢復正常。

4 結(jié)論

原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生容易與垂體腺瘤混淆，但我們通過認真分析內(nèi)分泌實驗室檢查結(jié)果及MRI表現(xiàn)可較好地將兩者進行鑒別。首先，在內(nèi)分泌實驗室檢查方面，垂體增生患者甲狀腺激素水平可降低，TSH升高水平一般>100μIU/ml，而垂體腺瘤引起TSH升高水平一般<50μIU/ml。在MRI表現(xiàn)方面，垂體增生表現(xiàn)為垂體前葉體積增大，信號均勻，兩側(cè)海綿竇無侵犯，增強后垂體呈明顯均勻強化，且病變與正常垂體強化曲線類似，無異常強化，垂體柄居中；而垂體腺瘤增強掃描常較正常垂體強化弱，存在延遲強化，垂體柄受壓偏移。因此，臨床上對于青年患者，尤其是青春期出現(xiàn)的垂體均勻增大的女性患者，如果合并有TSH明顯增高，且MRI提示病變與正常垂體有類似強化曲線時應(yīng)首先考慮為垂體增生，可嘗試采用甲狀腺素替代診斷性治療，避免簡單考慮垂體腺瘤予以手術(shù)、γ-刀等治療，以減少誤診。

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Misdiagnosis on pituitary hyperplasia caused by primary hypothyroidism and pituitary adenomas

MO Yongbiao, HUO Gang, YANG Gang,etal

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016)

Objective To discuss the principles of correct diagnosis and treatment of pituitary hyperplasia in patients with primary hypothyroidism. Methods 8 cases with pituitary hyperplasia due to primary hypothyroidism were reported. The clinical data of 8 primary hypothyroidism patients with pituitary hyperplasia received endocrinology and MRI examinations on admission to hospital, before and after thyroid hormone replacement therapy. Results Pituitary adenomas and pituitary hyperplasia due to primary hypothyroidism were with similar clinical and radiological features. It is hard to distinguish in clinical work. Conclusion Pituitary hyperplasia caused by primary hypothyroidism and pituitary adenomas were with similar imaging features, often misdiagnosed. However, laboratory diagnosis system of measures and norms can avoid misdiagnosis.

Pituitary hyperplasia; Primary hypothyroidism; Pituitary adenomas; Thyroxine

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(財社[2011]170號)

霍鋼，E-mail: xiaomin198171@tom.com

R 651.1+3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.008

2014-11-26； 編輯： 母存培)