唐迎泉 董功航

（深圳寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 廣東深圳 518104）

在直腸癌手術治療中保肛率因雙吻合器的應用而得到了明顯改善，但還是有其不足之處。以內鏡手術切除超低位直腸癌時，不但難度大且容易出現(xiàn)殘留問題［1］。本文主要對直腸癌治療中腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術方法的使用效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年1月至2015年8月間在本院就診的直腸癌患者78例進行分析，所有患者經病理學確診，均可采取腹腔鏡直腸癌根治手術進行治療。隨機分為對照組和治療組各39例。治療組年齡 39～71歲，平均（53.43± 4.56）歲；女 14例，男 25例；浸潤深度，T14例，T215例，T320例；腫瘤分化程度，低4例，中14例，高 21例。對照組年齡 38～72歲，平均（53.67± 4.24）歲；女 15例，男 24例；浸潤深度，T13例，T213例，T323例；腫瘤分化程度，低2例，中15例，高22例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義差異，P ＞0.05，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采取全麻，患者頭低腳高，取改良截石位，在臍部上方穿刺建氣腹，維持1.6kpaCO2氣腹。將腹腔鏡置入，將兩個操作孔分別置于左右下腹。以術前分析和術中觀察為依據(jù)，并結合腹腔鏡對腫瘤方位進行確定。對腸系膜下動靜脈以超聲刀進行解剖，結扎根部，將腸系膜下動靜脈切除。徹底分離直腸和系膜組織，在側韌帶處理中銳性分離盆壁，需對自主神經叢做保留。

給予治療組腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術。完全游離直腸與系膜，對肛尾韌帶和骶前筋膜進行離斷［2］。將乙狀結腸切斷，操作需與腫瘤近端間隔10cm。將肛門擴張，把帶腫瘤的直腸、乙狀結腸外翻拖出。將齒狀線、腫瘤露出，將遠端直腸切除關閉，位置在腫瘤遠端2cm，將直腸和腫瘤、乙狀結腸切除，對外露直腸遠端進行清洗，清洗用稀釋碘伏。冷凍并檢查有無殘留，回納直腸。進行超低位吻合手術，取小切口，位置為下腹部居中，將吻合器抵釘座置入。將引流管于骶前置入，引出于腹腔鏡戳口。

給予對照組腹腔鏡輔助下直腸前切除術。完全游離直腸與系膜，將直腸閉合切斷，位置在離腫瘤遠端3cm處，小切口，位置為下腹部居中，拖直腸到腹外，將乙狀結腸切斷，需與腫瘤近端至少間隔10cm，將吻合器抵釘座置入，其他與治療組方法相同。

觀察兩組的手術情況，術后6個月隨訪，觀察患者恢復情況，做組間術中出血量、手術時間、住院時長、復發(fā)率、死亡率的對比。

1.3 統(tǒng)計學方法 借助SPSS18.0軟件分析處理研究中的數(shù)據(jù)與資料，以進行計量資料的表示，計量資料與計數(shù)資料的檢驗分別以t和χ2進行，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的手術情況對比 治療組術中出血量、手術時間、住院時間均低于對照組（P ＜0.05），見表 1。2.2 兩組的恢復情況對比 兩組的死亡率均為0.00%，差異無統(tǒng)計學意義。治療組的復發(fā)率較低，但兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表 2。

表1 兩組的手術情況對比（）

表1 兩組的手術情況對比（）

組別 術中出血量(mL)手術時間(min)住院時間(d)治療組(n=39)111.42±7.51150.06±4.15 8.15±0.84對照組(n=39)196.63±7.79180.69±4.9514.34±0.92t 18.90 12.19 12.24P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組的恢復情況對比［n／%］

表3 兩組腸道平均菌群情況比較（）

表3 兩組腸道平均菌群情況比較（）

組別 雙歧桿菌 乳酸桿菌 大腸桿菌 糞腸球菌對照組( =39） 5.24±0.43 4.92±0.37 6.58±0.74 9.82±0.62觀察組( =39） 0.51±0.29 3.36±0.24 4.78±0.48 2.36±0.184.28 1.23 1.46 4.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n t

表4 兩組腸道平均菌群情況比較（）

表4 兩組腸道平均菌群情況比較（）

組別 屎腸球菌 擬桿菌 梭桿菌 梭菌對照組( =39） 6.94±0.36 9.68±0.47 9.85±0.74 7.02±0.42觀察組( =39） 1.41±0.21 6.29±0.32 6.39±0.58 5.26±0.28t 4.36 1.36 1.35 1.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n

2.3 手術治療后腸道平均菌群比較 經PCR定量分析，觀察組結腸癌患者腸道糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌、擬桿菌、梭桿菌和梭菌數(shù)量較對照組明顯減少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3、表4。

3 討 論

在直腸癌治療中腹腔鏡手術方法的使用不斷增多，因這一手術方式造成的創(chuàng)傷較小，能夠促使患者盡快康復，且不會對免疫功能造成較大的影響［3］。而腹腔鏡的放大作用使操作者能夠徹底、清楚的直視腫大淋巴結并進行清掃，并且因擠壓腫瘤較輕，有效的避免了醫(yī)源性癌細胞擴散的發(fā)生。外翻直腸并拖出再進行后續(xù)的操作，有助于減少種植性轉移問題的出現(xiàn)，充分的完成腫瘤切緣，從理論上看，這一方法滿足了無瘤原則的要求，有一定的安全性和可行性［4］。但在這一術式中有不同的無瘤技術要求，要求醫(yī)務人員堅持無瘤原則，嚴格實施每一步操作，具備超強的無瘤理念。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展進步及其優(yōu)點的展現(xiàn)，直腸腫瘤患者采用腹腔鏡手術的案例越來越多，國內外對于這一方面的研究也日益增加，形成了胃腸腫瘤外科手術的一個新的研究發(fā)展領域，大量的實驗證明，腹腔鏡結直腸癌手術符合腫瘤根治的原則［5］。傳統(tǒng)的開腹手術在腹腔鏡下使用內鏡閉合器切斷遠端直腸，會由于患者盆腔狹窄及超低位切除時，存在操作困難的問題［6］。而采用腹腔鏡下腸系膜游離，經肛外翻拖出式手術，更輕松完成了直腸切除閉合及超低位吻合手術?？朔松鲜雠枨华M窄導致的手術操作難的問題，并且在可直視的情況下操作，又保證了腫瘤的切緣的情況下切斷直腸而切緣無腫瘤，提高了腫瘤切除的效率［7］。

需以開腹手術探查原則為前提對組織和病變進行探查與游離，注意避免對腫瘤造成直接的擠壓，切除應在布條結扎腫瘤腸管上下端后進行［8］。在外翻拖出時，為避免出現(xiàn)癌細胞脫落種植，不能用力推擠或過度牽拉，手術中若器械直接接觸過腫瘤則禁止接觸機體。需充分的將腫瘤切除，保持超過2～3cm的腫瘤遠切緣，避免因切除不徹底引起復發(fā)［9］。直腸外翻拖出術式的禁忌為腫瘤下緣距肛緣大于7cm、腫瘤直徑超過6cm、病變侵及子宮或膀胱患者［10］。在本研究中，以不同的手術方法治療直腸癌，結果顯示，治療組的手術情況較好，因此，在直腸癌治療中腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術方法安全可行，適合普及使用［11］。

［1］ 湯雪峰，李財寶，劉崗，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開腹手術對結直腸癌患者免疫和生理功能影響的臨床觀察［J］.標記免疫分析與臨床，2015，22（04）：278－281.

［2］ 丁建龍，劉曉晨，豆發(fā)福，等.不同術式對直腸癌患者肛腸動力學及胃腸激素的影響比較［J］.河北醫(yī)學，2015，21（07）：1107－1110.

［3］ 吳繼萍，馮妮，高秉承，等.參苓白術散聯(lián)合卡培他濱干預結直腸癌術后血清CEA表達水平的試驗研究［J］.醫(yī)學信息，2015，28（17）：249－250.

［4］ 林旭升，吳勝偉，林烈泉.腹腔鏡下直腸癌根治術的療效和安全性分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2015，10（15）：37－38.

［5］ 李雅，葉斌，施驊.內鏡黏膜下剝離術治療早期直腸癌及癌前病變 39例效果分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（10）：41－42.

［6］ ShinguY，Shiiya N，Ooka T，et al.Augmentation indeX is elevated in aortic aneurysm and dissection［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（5）：1373－1377.

［7］ Várady E，F(xiàn)eher E，Levai A，et al.Estimation of vessel ageand early diagnose of atherosclerosis in progeria syndrome by using echo－tracking［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2010，44（4）：297－301.

［8］ Guerin O，SotoME，Brocker P，et a1.Nutritional statusas sessment during Alzheimer＇s disease［J］.JNutr Health Aging，2012，9（2）：81-84.

［9］ ArakiT，Emoto M，Teramura M，et al.Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2diabetic pa tients treated with pioglitazone and metformin ［J］.Metabolism，2012，55（8）：996－1001.

［10］ Brodszki J，Lnne T，MarsálK，etal.Impaired vascular growth in late adolescence after intrauterine growth restriction［J］.Circulation，2011，111（20）：2623－2628.

［11］ MorIA，Uchida N，Inomo A，et al.Stiffness of systemic arter ies in appropriate-and small-for-gestational-age newborn infants［J］.Pediatrics，2012，118(3)：1035-1041.