紀(jì)偉 孔亮 孟秀榮△ 陳永軍 周洪

（1北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科；2北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科 北京 102200）

經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）作為治療 III、IV 度內(nèi)痔和混合痔的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床［1］，技術(shù)日臻嫻熟，手術(shù)大多可在30min左右完成。老年痔患者臨床更是多見，但因其機體功能退化，麻醉調(diào)控要求更加嚴(yán)格。靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用，以及靜脈超短效藥物異丙酚和瑞芬太尼等藥物的出現(xiàn)，通過精確調(diào)節(jié)藥物濃度以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，進一步提高了藥物可控性［2～3］。本研究擬探討靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合局部麻醉在老年患者PPH術(shù)中的應(yīng)用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行PPH術(shù)老年患者60例，ASA I～II級，年齡 60～70歲，體重指數(shù) 18～30kg／m2。隨機將患者分為A組、B組，每組30例。精神、智力、聽力正常，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無長期使用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物等。

1.2 麻醉方式

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 兩組患者禁飲禁食6h，入室前均無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧（6L／min），去枕平臥。術(shù)中所用器械均采用同種類型。麻醉前囑咐患者深呼吸，放松。

1.2.2 麻醉方法 A組：采用靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合局部麻醉。取膀胱截石位，施行局部浸潤麻醉前5min，注射瑞芬太尼（批號：090924，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）和異丙酚 （批號：GXS08，AstraZeneca公司，意大利）。術(shù)中使用Modular DPS Orchestm工作站（Fresenius Kabi公司，德國）輸注藥物。所有患者均不給予止吐藥。瑞芬太尼選擇Minto模型，初始血漿靶濃度為1.5μg/mL，2min后靜脈輸注異丙酚，異丙酚選擇Marsh模型，初始血漿靶控濃度為1.0μg/mL。以四點封閉法在肛門周圍肌注1%利多卡因20m L后開始手術(shù)，局部麻醉后瑞芬太尼調(diào)整至1.0μg/mL。術(shù)中維持鎮(zhèn)靜深度OAA/S評分2或3分，局部浸潤麻醉時適宜鎮(zhèn)靜深度為OAA/S評分2分。如鎮(zhèn)靜過淺，則將異丙酚靶控濃度上調(diào)1個梯度（0.5μg/mL），直至達到滿意的鎮(zhèn)靜深度。若患者鎮(zhèn)靜程度過深，兩組的異丙酚輸注速率均較之前下調(diào) 1個梯度 （0.5μg/mL）?；颊叱霈F(xiàn)低氧血癥（SpO2＜90%持續(xù)時間＞10s）、 呼吸過緩 （RR＜8次／min）和或呼吸暫停（無呼吸動作時間＞15s）等情況，則停止藥物輸注。術(shù)中若患者有體動跡象，間斷靜注丙泊酚1mg／kg，以滿足手術(shù)需要。術(shù)畢停止藥物輸注，患者清醒、定向力恢復(fù)且BP和HR恢復(fù)至正常后送患者回病房。

B組（腰硬聯(lián)合麻醉組）取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，行L3～4間隙穿刺，見腦脊液流出后（腰麻針尾缺口向尾端），以15s／mL注入0.5%鹽酸布比卡因重比重液（10%葡萄糖lmL＋0.75%鹽酸布比卡因2mL）共2mL。調(diào)整體位使麻醉平面上界T11～12，擺成膀胱截石位開始手術(shù)，術(shù)中保持患者清醒。

術(shù)中如血壓低于基礎(chǔ)值的15%時給予麻黃素10～15mg；心率低于 50次／分時給予阿托品 0.25mg／次。所有手術(shù)均無麻醉意外發(fā)生，手術(shù)順利。術(shù)畢患者均清醒，安返病房。

改良的警覺／鎮(zhèn)靜評分（OAA／S評分）評價鎮(zhèn)靜深度，每次觀察間隔為5min。改良的OAA／S評分標(biāo)準(zhǔn)（5分：完全清醒，對正常呼名的回答反應(yīng)正常；4分：對正常呼名的的回答反應(yīng)遲鈍；3分：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)心，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；1分：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄三個時間點 MAP、HR、SpO2的變化 入室時、注藥后2min、出室時。

1.3.2 記錄麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥的觀察指標(biāo) 麻醉效果評定采用語言評價量表 （verbal rating scale，VRS）。麻醉滿意：肛門松弛，手術(shù)無痛；麻醉效果欠佳：肛門松弛不完全和（或）手術(shù)時有輕度疼痛或牽拉痛；麻醉效果差：疼痛明顯，需加局麻藥或鎮(zhèn)痛性輔助藥才能完成手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥：插尿管例數(shù)、眩暈例數(shù) （包括頭痛）。

1.3.3 記錄患者手術(shù)及住院情況 手術(shù)時間、麻醉時間（從誘導(dǎo)到麻醉效果滿意時）、住院時間及總醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.01統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成。注藥后2min A組MAP明顯低于基礎(chǔ)值（P ＜0.01，），SpO2低于基礎(chǔ)值，（P ＜0.05，見表1）。兩組麻醉效果比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。A組術(shù)后尿潴留 （16.7%）明顯低于B組（80%）（P ＜0.01），A 組術(shù)后眩暈率（16%）高于 B 組（6.7%）（P ＜0.05，見表 3）。 A 組麻醉時間（2.2± 0.3）min 明顯低于 B 組（8.8± 1.2） min（P ＜0.01）， A 組留院時間 （3.1±0.2）d 低于 B 組 （4.2± 0.8） d （P ＜0.05），A 組醫(yī)療費用 （4235.0± 326.5） 元低于 B 組（5612.7± 357.2）元（P ＜0.05，見表 4）。

表1 兩組血流動力學(xué)變化（）

表1 兩組血流動力學(xué)變化（）

注：與基礎(chǔ)值比較，＊ P ＜0.05， ＃ P ＜0.01

觀察指標(biāo) 組別 基礎(chǔ)值 注藥后2min 出手術(shù)室時HR(次/分) A 組 77±3.2 79±5.0 78±3.6

表2 兩組麻醉效果比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況［n（%）］

表4 兩組手術(shù)及住院情況（）

表4 兩組手術(shù)及住院情況（）

注：與 A 組比較，＊ P ＜0.05， ＃ P ＜0.01

n n

3 討 論

PPH術(shù)21世紀(jì)流行于國內(nèi)，作為一項成熟的技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。PPH手術(shù)的麻醉不僅要求手術(shù)部位無痛，而且要求良好的肛門松弛度以利于手術(shù)操作及減輕直腸牽拉反射，減輕患者術(shù)中不適［4］，臨床多選擇行椎管內(nèi)麻醉，麻醉平面上界常需控制在T11～12，否則無法抑制牽拉反射而導(dǎo)致心率或血壓下降［5］。

隨著老齡化社會的來臨以及老年人身體機能退化，臨床需行PPH術(shù)的老年患者日益增多。而老年患者的各種生理、病理性變化，使得其對麻醉和手術(shù)的耐受性減低［6］，對麻醉更為敏感［7］，要求老年患者手術(shù)的麻醉控制更為精準(zhǔn)，這對麻醉構(gòu)成新的挑戰(zhàn)。老年患者由于韌帶鈣化和椎體退行性變，行椎管內(nèi)麻醉比較困難；而老年患者本身由于臟器脫垂，行PPH術(shù)時肛門松弛度要求較年輕患者低。

靶控輸注可精確調(diào)節(jié)藥物濃度維持合適的麻醉深度，臨床上應(yīng)用可謂方興未艾。瑞芬太尼為超短效靜脈麻醉藥，作用時間短、代謝快、副作用小，其痛敏作用為其最大弊端；丙泊酚是目前臨床中應(yīng)用最多的短效靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛作用弱，對呼吸、循環(huán)有一定的劑量相關(guān)性抑制作用。二者聯(lián)合靶控輸注，麻醉平穩(wěn)、用藥量少、術(shù)后恢復(fù)快，雖有一過性的循環(huán)、呼吸抑制，但較傳統(tǒng)靜脈推注的方式以及二者單獨使用時的發(fā)生率大大降低［8、9］。 本研究采用靶控輸注瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合局部麻醉的麻醉方式，結(jié)合二者優(yōu)點，達到了良好的麻醉效果。術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)中阿托品及麻黃堿的使用，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后眩暈發(fā)生率A組要高于B組，與瑞芬太尼使用以及老年患者代謝減慢有關(guān)。目前認(rèn)為尿潴留與排尿反射初級中樞受到抑制、術(shù)中擴肛刺激交感神經(jīng)和疼痛刺激等有關(guān)，本研究中A組尿潴留低于B組。A組住院時間及住院費用均低于B組，與張霓、施涼潘［10、12］等報道相一致。 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉時間A組明顯低于B組。

綜上所述，靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚加局部麻醉運用于PPH術(shù)，不僅可提供滿意的麻醉，而且可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間，降低醫(yī)療費用。

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