鄧小東 吳淼 張興瓊

（宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸、肛腸、疝外科 四川宜賓 644000）

直腸癌為惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，確診時(shí)往往已處于中晚期，病死率較高［1］，致使患者生命安全受到較大威脅。隨微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，其在直腸癌臨床治療中的應(yīng)用也日漸廣泛，且其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢也逐漸得到更多認(rèn)可［2］。本文以我院收治中低位直腸癌患者為例，比較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療中低位直腸癌對(duì)其術(shù)后生命體征、免疫功能及性功能所造成影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查證實(shí)為中低位直腸癌；②男性患者；③行根治性手術(shù)；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病者；②凝血功能異常者；③合并其他惡性腫瘤者；④入組前2個(gè)月內(nèi)有過內(nèi)分泌治療或化療史者；⑤合并肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑥無法耐受手術(shù)者。

1.1.3 分組資料 選擇我院2012年1月至2015年4月收治87例男性中低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B兩組。A組44例，年齡42～74歲，平均 （63.1±5.8） 歲，Dukes分期：A 期 2例、B 期 19例、C期23例。B組43例，年齡44～76歲，平均（62.8±6.0） 歲，Dukes分期：A 期 1例、B 期 24例、C期18例。兩組年齡、性別、癌癥類型及Dukes分期等一般資料間差異的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：行經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。氣管靜脈復(fù)合麻醉，應(yīng)用超聲刀進(jìn)行銳性分離與手術(shù)清掃。改良膀胱截石位，五孔法，臍部作為觀察孔，左側(cè)為助手輔助孔，右側(cè)兩個(gè)孔為術(shù)者主操作孔與輔助孔。用超聲刀由乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)將腹膜切開，向上解剖腸系膜下血管根部，顯露腹下神經(jīng)及向下走行的腹下神經(jīng)叢，將腸系膜下血管近根部夾閉并斷開。直腸后方沿骶前筋膜與直腸固有筋膜后方之間的因“氣化”出現(xiàn)疏松間隙間分離，超聲刀切斷側(cè)韌帶，完整分離開盆壁與直腸側(cè)方固有筋膜，同法處理對(duì)側(cè)韌帶，直腸前方于腹膜返折打開腹膜，斷開Denonvilliers筋膜，并于Denonvilliers筋膜后層及直腸固有筋膜間分離。余順序完成根治手術(shù)。

B組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。氣管靜脈復(fù)合麻醉，按照TME切除及無瘤原則完成根治手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后生命體征，于術(shù)后2h測定，包括脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度；②比較兩組術(shù)前及術(shù)后2周時(shí)的免疫功能，具體應(yīng)用免疫球蛋白G、IL－6、CRP等指標(biāo)評(píng)價(jià)；③比較兩組術(shù)后性功能，于術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括勃起功能障礙與射精能力障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，年齡、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度、免疫球蛋白G、IL－6、CRP 用（）表示，t檢驗(yàn)，性別、癌癥類型及 Dukes分期、勃起功能障礙發(fā)生率、射精能力障礙發(fā)生率用%表示，χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后生命體征的比較 A組術(shù)后脈搏、呼吸、血氧飽和度高于B組，體溫低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該組各項(xiàng)生命體征均更穩(wěn)定，見表1。

表1 兩組術(shù)后生命體征比較結(jié)果［］

表1 兩組術(shù)后生命體征比較結(jié)果［］

組別 脈搏(次/min) 呼吸(次/min) 體溫(℃) 血氧飽和度(%)A 組 89.8±2.4 18.3±1.3 36.8±0.4 97.3±1.4B 組 85.9±2.7 16.2±1.5 37.6±0.6 96.4±1.1t 7.125 6.983 7.333 3.329P 0.000 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能的比較 兩組手術(shù)前免疫球蛋白G、IL－6、CRP等免疫指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后 1周，A 組免疫球蛋白 G 高于B組，IL－6、CRP低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后免疫功能比較結(jié)果［］

表2 兩組治療前后免疫功能比較結(jié)果［］

注：與 B 組術(shù)后比較，*P ＞0.05

2.3 兩組術(shù)后性功能的比較 A組術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率為 9.1%（4／44），低于 B 組 25.6%（11／43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.145，P=0.042）；A 組射精能力障礙發(fā)生率為 11.3%（5／44）， 低于 B 組 30.2%（13／43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.719，P=0.030）。

3 討 論

中低位直腸癌為常見消化道惡性腫瘤，主要為直腸黏膜細(xì)胞出現(xiàn)惡性病變所致［3］。目前該病發(fā)病率逐年升高，已居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第三位［4］。手術(shù)為直腸癌最有效治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)生理功能造成一定影響［5］，因而減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于強(qiáng)化治療效果提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

本研究將腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療男性中低位直腸癌患者的療效進(jìn)行對(duì)比，并用術(shù)后生命體征、免疫功能及性功能變化等方面情況作為評(píng)估指標(biāo)，結(jié)果顯示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)后生命體征更穩(wěn)定，免疫功能更佳，且術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率與射精能力障礙發(fā)生率分別為 9.1%（4／44）、11.3%（5／44），均低于開腹組，效果較好。生命體征為維持人體正?；顒?dòng)的重要支柱［6］，生命體征出現(xiàn)異常往往提示疾病的發(fā)生，而生命體征的恢復(fù)也預(yù)示機(jī)體機(jī)能的好轉(zhuǎn)。本研究中腹腔鏡組術(shù)后各項(xiàng)生命體征均比開腹組更穩(wěn)定，提示腹腔鏡組患者術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)速度更快［7］，優(yōu)勢明顯。免疫抑制也為手術(shù)創(chuàng)傷所引起生理改變之一［8］，具體體現(xiàn)為免疫球蛋白、CRP及IL－6等指標(biāo)的變化。當(dāng)機(jī)體受到侵襲時(shí)，免疫球蛋白會(huì)被消耗而減少，CRP及IL－6則隨著機(jī)體免疫機(jī)制的激活并發(fā)生抵抗而升高。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后免疫球蛋白 G 由 （135.5±22.1）U／mL 降低為（130.2±18.7）U／mL，而開腹組則由（130.2±18.7）U／mL 降低至（125.6±16.9）U／mL，腹腔鏡手術(shù)組降低幅度更小，提示患者所消耗免疫球蛋白G更少，進(jìn)一步說明手術(shù)創(chuàng)傷更輕［9］。而CRP及IL－6升高幅度低于開腹組也說明應(yīng)激反應(yīng)更小，患者免疫抑制情況與開腹組相比得以減輕?；谝陨?，我們將腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用總結(jié)為以下幾點(diǎn)［10－11］：①手術(shù)視野廣，并可利用放大作用清晰顯示腹腔內(nèi)組織與病灶；②手術(shù)操作精細(xì)，減輕對(duì)腹腔內(nèi)部臟器干擾；③創(chuàng)傷小，出血量少，利于術(shù)后更快恢復(fù)；④對(duì)機(jī)體所造成應(yīng)激反應(yīng)也更小，減輕免疫抑制作用。

有文獻(xiàn)提出［12、13］，性功能障礙為直腸癌手術(shù)最常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)開腹手術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率在25%以上，射精功能障礙則在19%以上，對(duì)患者生活質(zhì)量造成明顯負(fù)面影響。直腸癌術(shù)后性功能改變的原因可能與手術(shù)造成神經(jīng)損傷有關(guān)［14、15］，腹下神經(jīng)也被稱為射精神經(jīng)，盆叢神經(jīng)也被稱為勃起神經(jīng)，手術(shù)過程中損傷以上神經(jīng)就會(huì)引起性功能障礙。腹腔鏡技術(shù)具有放大作用［16］，術(shù)野更清晰，因而手術(shù)操作精確性更高，相關(guān)神經(jīng)的辨認(rèn)與保留更確切。此外應(yīng)用超聲刀分離組織可大幅減少出血，減輕對(duì)周圍組織熱導(dǎo)傷［17］。另外，腹腔鏡可抵達(dá)狹窄小骨盆，突破開腹手術(shù)盲區(qū)［18］，可對(duì)相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行更好保護(hù)，最終達(dá)到降低術(shù)后性功能障礙發(fā)生率的目的，此為腹腔鏡手術(shù)組勃起功能障礙發(fā)生率與射精功能障礙發(fā)生率均低于開腹組的主要原因。但也有臨床研究提出［19］，全器械操作增加了手術(shù)復(fù)雜性與難度，且對(duì)術(shù)者與助手間的配合也有更高要求，因而需謹(jǐn)慎應(yīng)用。

綜上所述，在男性中低位直腸癌的手術(shù)治療方式中與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用利于術(shù)后生命體征的更快穩(wěn)定，也減輕對(duì)免疫功能的影響，降低術(shù)后性功能障礙發(fā)生率，優(yōu)勢明顯。

［1］彭文崗，董勝利.手助腹腔鏡與全腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效比較的Meta分析 ［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2014，23（11）：810－815.

［2］ 葉平江，郭貴龍，應(yīng)曉江，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響的比較研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：478－484.

［3］王樹彥，陳宗祐.結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的短期療效比較［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，37（1）：92－99.

［4］ Fukunaga，Y.，Tamegai，Y.，Chino，A.et al.New technique of en bloc resection of colorectal tumor using laparoscopy and endoscopy cooperatively（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery － Colorectal）［J］.Diseasesof the Colon and Rectum，2014，57（2）：267－271.

［5］ 黃勇，朱宣進(jìn)，劉建偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的安全性［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（4）：556－558.

［6］ 牛文博，周超熙，張娟，等.結(jié)直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)免疫功能的影響分析 ［J］.中國免疫學(xué)雜志，2015，14（5）：670－673.

［7］吳亮，葉峰.腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的臨床療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，20（9）：2442－2444.

［8］ 張小龍，高楓，唐衛(wèi)中，等.結(jié)直腸癌患者細(xì)胞免疫功能的影響因素分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（2）：628－630.

［9］ 宋偉華，李曉勇，周百中，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的療效及對(duì)胃腸功能的影響 ［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，28（23）：6624－6626.

［10］ 張劍明，鄧海軍，王亞楠，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的回顧性隊(duì)列研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（14）：2359－2361.

［11］ 楊平，彭翔，鄧建中，等.80歲以上高齡腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù) 54例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1154－1156.

［12］張尚鑫，李永翔.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性臨床研究 ［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（10）：572－576.

［13］ 吳忠亮，姚南，移康，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后性功能及膀胱功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（2）：364－367.

［14］ 鄒一豐，蔡澤榮，陳鈺鋒，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移與腫瘤局部免疫微環(huán)境的關(guān)系［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：547－551.

［15］ 吳衛(wèi)，唐衛(wèi)中，龍陳艷，等.結(jié)直腸癌腹腔鏡圍手術(shù)期機(jī)體免疫生理變化研究 ［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（1）：11－14.

［16］ 王雋婕，韓承新，鄭皓，等.腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響的Meta分析［J］.中國普通外科雜志，2014，23（2）：217－226.

［17］ Kim，H.J.，Choi，G.－S.，Park，J.S.etal.Simultaneouslaparoscopic multi－organ resection combined with colorectal cancer：Comparison with non－combined surgery［J］.World journal of gastroenterology： WJG，2012，18（8）：806－813.

［18］李莉，黃河浪.結(jié)直腸癌發(fā)生危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，14（6）：388－390.

［19］ 劉萍，楊之斌，程先碩，等.腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)結(jié)直腸外科手術(shù)在老年人結(jié)直腸癌治療中的近期療效分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（7）：760－763.