黃國興 蘇國森 李上芹 湛建偉 程少萍

（高州市人民醫(yī)院腫瘤外科一區(qū) 廣東高州 525200）

結(jié)直腸癌（CRC）是一種臨床常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率，存在明顯的性別及年齡特征。據(jù)不完全資料統(tǒng)計，CRC男女比例為1.7∶1［1］，男性發(fā)病率顯著高于女性，且多以中老年人群為主要患病群體，發(fā)病率會隨年齡增加而逐漸升高［2］，于患者生命健康安全威脅較大。相關(guān)研究認(rèn)為，不同年齡階段的CRC患者致病機(jī)制及病理表現(xiàn)存在一定差異，中老年CRC常以飲食、地域環(huán)境、生活習(xí)慣等因素為病因［3］，青年CRC的發(fā)生則同遺傳因素相關(guān)，需引起臨床重視。隨著研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)作為CRC的有效治療手段之一，治療效果良好，術(shù)后死亡率較低，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高［4］，于患者預(yù)后提升不利。何種因素會增加CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也成為其探究的熱點(diǎn)話題。本次研究以此為方向，回顧性分析158例CRC患者臨床資料，以探討不同年齡CRC患者的病理特點(diǎn)及影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年6月于我院就診的265例CRC患者臨床資料，此次受試患者均經(jīng)結(jié)直腸癌根治術(shù)病理檢查確診，符合《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》［5］中 CRC 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［6］中結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證，且臨床資料完整。排除：①中途退出治療、死亡、更改術(shù)式、轉(zhuǎn)院或隨訪期失聯(lián)者；②合并精神疾病、肝腎功能障礙、心腦血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；③相關(guān)治療禁忌癥者；④孕期或哺乳期婦女；⑤治療依從性不足者；經(jīng)統(tǒng)計，共158例有效病例入組。根據(jù)隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)情況將受試患者分成復(fù)發(fā)組27例和非復(fù)發(fā)組131例，一般資料對比情況詳見表1。

1.2 方法 根據(jù)國際年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)將此次受試的158例CRC患者分成青年組（A組，年齡＜40歲，n=17）、中年組（B 組，年齡 40～65歲，n=60）和老年組（C組，年齡＞65歲，n=81）三組，回顧性分析其組織學(xué)類型、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤位置、轉(zhuǎn)移情況等病理特征差異；所有受試者均行結(jié)直腸癌根治術(shù)，行術(shù)后為期2年隨訪，根據(jù)其隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)情況分成復(fù)發(fā)組（n=27）和非復(fù)發(fā)組（n=131），回顧性分析兩組患者年齡、性別、病程、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤位置、大體類型、組織學(xué)類型、合并腸梗阻、腸穿孔、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后輔助化療等一般資料對比差異，對單因素分析后存在顯著性差異的指標(biāo)行非條件Logistic回歸分析，詳細(xì)記錄分析結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡CRC患者病理特點(diǎn)分析 此次受試的158例CRC受試者中，A、B、C三組患者所占比例分別為 51.3%、38.0%和 10.7%；A、B、C 三組患者在組織學(xué)類型及肝轉(zhuǎn)移率對比上均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組以 TNM 分期為Ⅲ期、腫瘤直徑＜6cm、病灶位于遠(yuǎn)端結(jié)腸者居多，B、C組患者則以TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期、腫瘤直徑≥6cm、病灶位于近端結(jié)腸或直腸者居多，A組與B組和C組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表 2。

2.2 影響CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 行術(shù)后為期2年隨訪，復(fù)發(fā)率為17.1%；單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者在年齡、性別、病程、腫瘤直徑、腫瘤位置、大體類型、組織學(xué)類型、合并腸梗阻、腸穿孔等一般資料對比上均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、術(shù)后輔助化療等為影響CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表 1。

2.3 影響CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的非條件 Logistic回歸分析 將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、術(shù)后輔助化療等單因素代入非條件logistic回歸方程，顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期與術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)性，術(shù)后輔助化療則與術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），詳見表3。

表1 一般資料對比情況［n（%）］

表2 不同年齡CRC患者病理特點(diǎn)對比情況［n（%）］

表3 非條件Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 不同年齡CRC患者臨床病理特點(diǎn) 相關(guān)研究表明，CRC作為我國發(fā)病率較高的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生同年齡、性別、地域、合并糖尿病、遺傳等因素相關(guān)［7］，以中老年男性群體發(fā)病率較高，但近幾年呈現(xiàn)年輕化趨勢，現(xiàn)已引起社會及醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本次研究為探討不同年齡CRC患者的臨床病理特點(diǎn)差異，選取158例確診CRC患者為受試對象，發(fā)現(xiàn)青年患者所在的A組TNM分期集中于Ⅲ期，而中老年患者所在的B、C組TNM分期均以Ⅰ、Ⅱ期為主，說明40歲以下的CRC患者腫瘤惡性程度普遍較高，具有病情發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后恢復(fù)較差等特點(diǎn)，需引起臨床重視。保紅平等［8］研究者也在報告中得到類似結(jié)論，其認(rèn)為CRC欠缺典型的臨床表現(xiàn)，尤其在發(fā)病初期，臨床癥狀無特異性，導(dǎo)致部分患者入院就診時CRC已發(fā)展至中晚期階段。青年患者作為該疾病的非主流發(fā)病群體，更易造成誤診，延誤最佳治療時機(jī)。

除TNM分期外，不同年齡CRC患者病灶易發(fā)位置及腫瘤直徑還存在明顯的差異，本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者病灶集中于遠(yuǎn)端結(jié)直腸，腫瘤直徑多不足6cm，而B、C組患者病灶發(fā)生位置則以近端結(jié)直腸為主，腫瘤直徑多超過6cm，同王中欣等［9］報告結(jié)論基本一致，其認(rèn)為CRC解剖位置的分布隨年齡遞增存在由遠(yuǎn)端結(jié)直腸向近端結(jié)直腸轉(zhuǎn)移情況，醫(yī)師在臨床檢查時可以患者年齡為依據(jù)重點(diǎn)觀察易發(fā)病灶部位，以此提高早期診斷準(zhǔn)確性及有效性，降低誤診或漏診風(fēng)險。

3.2 影響CRC患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素 本次研究還就影響CRC患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素展開討論，經(jīng)非條件Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期是影響CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，術(shù)后輔助化療則是CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，積極有效的術(shù)后輔助化療能有效抑制結(jié)直腸癌根治術(shù)后單純復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對提高遠(yuǎn)期療效、全面改善患者預(yù)后水平等有利。蔣正財?shù)龋?0］研究者也在報告中對上述結(jié)論予以支持，其認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)中存在轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞是增加結(jié)腸直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要因素，現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)難以完全辨別或找出可能發(fā)生基因突變的微轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，即便術(shù)后常規(guī)病理檢驗(yàn)顯示無淋巴結(jié)殘存，但仍可能因癌細(xì)胞微轉(zhuǎn)移為術(shù)后復(fù)發(fā)提供條件。對此，筆者建議CRC患者術(shù)前接受積極有效的放化療治療、術(shù)后輔助化療治療［11］，以此降低腫瘤病灶周圍微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。

此外，TNM分期也是影響CRC患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況的獨(dú)立危險因素，TNM分期越高則腫瘤惡化程度越高、治療難度越大、根治率越低。趙宏等［12］研究者也對上述結(jié)論予以認(rèn)可，建議臨床增強(qiáng)對CRC的普查力度，提高早期診斷醫(yī)師，以此節(jié)省診療時間、降低治療難度，全面提升我國CRC患者生存質(zhì)量，延長其生存時間。

除上述結(jié)論外，Cong ZJ、盛新華等［13、14］研究者還在報告中指出，術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平異常升高、腸壁浸潤深度、高分化程度等也是影響CRC患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，需引起臨床重視，診斷時一旦發(fā)現(xiàn)符合上述條件病例，需予以早期針對性治療干預(yù)措施，術(shù)后將此類患者列為重點(diǎn)監(jiān)測對象，以時刻掌握其病情發(fā)展情況，擬定對癥治療干預(yù)方案，全面延長患者生存時間、改善其生存質(zhì)量。本次筆者并未將CEA檢測、癌細(xì)胞分化及腸壁浸潤等因素納入研究范圍，可擴(kuò)大樣本容量后將其作為后續(xù)研究課題予以深入分析。

綜上所述，不同年齡CRC患者在腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤位置等病理特征上存在明顯差異；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期是結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，需引起臨床重視。

［1］ Samadder NJ， Curtin K， Pappas L，et al.Risk of Incident Colorectal Cancer and Death after Colonoscopy：A Population－based Study in Utah［M］.Clin Gastroenterol Hepa-tol，2015：3.

［2］ Garborg K.Colorectal Cancer Screening ［J］.Surg Clin North Am.2015，95（5）：979－989.

［3］ 蔣沁婷，陳坤，鄒艷，等.隨訪隊列的結(jié)直腸癌危險因素的病例－對照研究［J］.腫瘤，2004，24（1）：6－10.

［4］ 覃程，黃世鋒，王煒，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（6）：1288－1291.

［5］ 張澍田.中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：32－41.

［6］ 李世擁.實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：418－423.

［7］ El－Shami K， Oeffinger KC， Erb NL，et al.American Cancer Society Colorectal Cancer Survivorship Care Guidelines［M］.CA Cancer JClin， 2015：8.

［8］ 保紅平，方登華，高瑞崗，等.青年人結(jié)直腸癌臨床病理分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11（1）：52－54.

［9］ 王中欣.老年結(jié)腸癌患者的臨床及病理特點(diǎn)觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（15）：1195，1198.

［10］蔣正財.結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（11）：1676－1678.

［11］ 張雷.結(jié)直腸癌新輔助治療進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）：581－583.

［12］ 趙宏，張建偉，畢新宇，等.Ⅱ期結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險因素分析［J］.中國綜合臨床，2010，26（4）：341－343.

［13］ Cong ZJ， Hu LH， Ji JT， et al.A long－term follow－up study on the prognosis of endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors ［M］.Gastrointest Endosc， 2015：1.

［14］ 盛新華，高春芳，季錫清，等.結(jié)腸癌與直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的比較研究［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（6）：409－412.