陳笑吟

（湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430000）

復(fù)雜性肛瘺為肛腸外科常見疑難癥，患者一般療程長，根治率低，復(fù)發(fā)率較高，且并發(fā)癥多［1］。高位復(fù)雜性肛瘺患者其管道走向較為復(fù)雜，且內(nèi)口可能穿過外括約肌深層部分肌肉，治療困難［2］?；诖?，為探討治療復(fù)雜性高位肛瘺的有效方案，我院對收治的54例患者展開了隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2011年4月至2015年3月收治的54例復(fù)雜性高位肛瘺患者作為研究對象。以入院順序編號，隨機分為觀察組與對照組，各為27例。對照組男18例，女9例；年齡13～69歲，平均（41.9± 5.4）歲；病程 0.9～16年，平均（4.6± 3.1）年。觀察組男 19例，女 8例；年齡 14～70歲，平均（42.5±5.9）歲；病程 0.8～15年，平均（4.8± 3.2）年。 兩組患者年齡、性別、病程等資料對比無差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合復(fù)雜性高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）肛周有腫痛感，反復(fù)流膿；（3）有超過2個外口，經(jīng)過瘺管與內(nèi)口連接，或合并支管空腔，主管深達(dá)外括約肌深層。排除：（1）因外傷所致肛瘺者；（2）合并潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病及克羅恩病患者；（3）合并直腸息肉、直腸癌等直腸肛門疾病者；（4）合并嚴(yán)重肝腎疾病，造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者；（5）妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 觀察組采用主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)局麻或腰骶麻醉，取側(cè)臥位，消毒鋪巾，消毒肛周、腸腔，以銀質(zhì)針探查瘺管位置、走向及數(shù)量，明確主管、支管關(guān)系，可以術(shù)前進行瘺管照影檢查。將探針自肛瘺管外口頭緩慢進入，食指入肛門引導(dǎo)，確定內(nèi)口，并將探頭針頭引出內(nèi)口，拉出肛門。沿探針與括約肌垂直角度，沖切開皮膚、低位瘺管壁，切除內(nèi)外口及管壁殘留腐敗組織與瘢痕組織。針對外括約肌深部瘺管，探針繼續(xù)沿瘺管走向，于最高處穿直腸，將橡皮筋系于末端，并拉出探針，確保橡皮筋穿過瘺管，并調(diào)節(jié)其松緊度，結(jié)扎掛線。齒狀線以上瘺管則借助槽針，于竇道最高處穿刺并作掛線引流術(shù)，刪掉 其他支管在確保引流通暢前提下作拖線曠置處理，并修剪、整理創(chuàng)面，作止血清創(chuàng)操作，填充油紗引流，以塔狀敷料作加壓包扎操作。無內(nèi)口者，沿探針走行，自外口分層切開瘺管，徹底清除管壁組織。術(shù)后常規(guī)服用抗生素，控制飲食、排便，于便后應(yīng)用中藥熏洗坐浴，定期換藥。

對照組：采用常規(guī)切開掛線術(shù)治療。探針自外口進入內(nèi)口，切除外口及附近瘺管，清除瘢痕及壞死組織，修剪創(chuàng)面呈“V”形，繼續(xù)沿齒狀線上端探入，與肌肉薄弱處傳出，引出探針，作掛線術(shù)，并收緊橡皮筋，切除其余支管。術(shù)后處理方法同觀察組。

1.4 評價指標(biāo) （1）觀察治療效果，統(tǒng)計創(chuàng)面愈合時間。 （2）采用 VAS 疼痛分級法［4］，評估患者創(chuàng)面疼痛情況。0級：不痛，或未覺疼痛；1～3級：輕度疼痛，但無需止痛藥物干預(yù)；4～6級：中度疼痛，需采用止痛藥物干預(yù)；7～10級：重度疼痛，需采用嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛。（3）觀察肛門括約肌功能的改善情況。正常：大便正常，無漏氣、漏液；輕度損傷：大便可控制，不漏液，但氣體控制一般；中度損傷：僅可正?？刂瞥尚未蟊?，但對氣體、稀便控制差，偶爾可見糞液、糞便污染；重度損傷：大便無法控制，可見漏液、漏氣，排便失控。（4）隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：創(chuàng)面基本愈合，肛周疼痛、腫脹消失；顯效：創(chuàng)面趨向愈合，肛周腫痛明顯改善，但伴潮濕、瘙癢；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面未完全愈合，但臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢、流膿等癥狀有所改善；無效：治療前后癥狀及體征無任何改善，或有加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組臨床痊愈19例，顯效6例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的85.19%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），如表 1。

2.2 兩組術(shù)后VAS分級對比 觀察組術(shù)后VAS分級 0級 6例，占 22.22%，高于對照組（P ＜0.05），1~3級 15例，占 55.56%，同樣高于對照組的 14.81%（P ＜0.05），4～6級、7～10級所占比例分別為 22.22%、0，均明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），如表 2。

2.3 兩組術(shù)后肛門損傷程度對比 觀察組術(shù)后肛門括約肌功能正常占85.19%，高于對照組的40.74%，其輕度損傷、中度損傷分別占14.81%、0，均低于對照組，兩組肛門括約肌功能損傷程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），如表 3。

2.4 兩組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率及創(chuàng)面愈合時間對比 觀察組術(shù)后末次隨訪無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為14.81%，兩組復(fù)發(fā)率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.3200，P ＜0.05）； 觀察組創(chuàng)面愈合時間為 28.64±6.33d，明顯短于對照組的 39.87± 9.55d，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.093，P ＜0.05）。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

表2 兩組術(shù)后VAS分級對比［n（%）］

表3 2組術(shù)后肛門損傷程度對比［n（%）］

3 討 論

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科常見難治性疾病，目前對其治療關(guān)鍵旨在清除原發(fā)灶及內(nèi)口，盡可能較少切除括約肌，確保創(chuàng)面最小化，并盡最大限度保護患者生理功能及肛周解剖形態(tài)。同時高位肛瘺有其特殊性，其瘺管位置相對較高，涉及直腸環(huán)多，手術(shù)難度大，易損傷患者肛門功能，且后遺癥多，影響患者術(shù)后肛門擴約肌功能的恢復(fù)［5］。當(dāng)前多采用切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性高位肛瘺，且隨著臨床研究的不斷發(fā)展，各類改良術(shù)式應(yīng)運而生［6］。以往常規(guī)掛線僅依靠橡皮筋勒割瘺管與括約肌，以達(dá)到開放瘺管的效果，但人體肛周區(qū)域神經(jīng)較為豐富，該操作對患者肛周組織損傷大，可能引發(fā)肛門失禁，且患者疼痛程度高，持續(xù)時間長，同時需配合進行二次緊線操作，較大一部分患者均無法耐受［7］。

近期也有較多研究者表示，采用主管切開掛線支管曠置引流術(shù)可改善患者肛周組織損傷程度，減輕患者疼痛感，同時可促進患者創(chuàng)面愈合，縮短其恢復(fù)時間，并提升治療效果。肛瘺多因肛腺感染所致，而徹底清除肛腺、肛竇、腺導(dǎo)管感染是其治療的關(guān)鍵［8］。而借助探針、指診、染色及瘺管照影檢查學(xué)資料則可準(zhǔn)確定位內(nèi)口，而對部分內(nèi)口探測不通或瘺管彎曲者，則可實現(xiàn)邊探測邊切，定位內(nèi)口，清創(chuàng)、搔刮感染灶，并作引流處理。而徹底清除感染灶與內(nèi)口，并通暢引流則是確保創(chuàng)面愈合，降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵［9］。另也有研究者表明，部分操作者手術(shù)中可能忽視死腔與支管，同時也是導(dǎo)致手術(shù)失敗及肛瘺復(fù)發(fā)的重要原因［10］。因此其認(rèn)為術(shù)中必須嚴(yán)密探查支管，徹底切除壞死組織，避免殘留［11］。

近期也有學(xué)者提出，瘢痕組織是導(dǎo)致肛瘺術(shù)后患者肛門失禁及肛管缺損的關(guān)鍵原因，在治療過程中必須盡量清除及減少瘢痕組織，以保護患者肛門功能［12］。且一般患者肛門功能的完整與患者肛門括約肌受損程度、肛管形態(tài)的完整性及手術(shù)瘢痕寬度存在密切關(guān)聯(lián)［13］。而采用主管切開掛線支管曠置引流術(shù)，通過掛線正確把握緊線時機，盡可能減少括約肌損傷程度，同時在切開瘺管時，需避免損傷括約?。?4］。對部分瘺管在外括約肌深淺層之間者，僅作瘺管切開操作，避免損傷肛門括約肌深層區(qū)域，同時還需盡可能保持肛管形態(tài)的完整度［15］。此外，配合支管拖線曠置，可減少肛周瘢痕組織寬度及厚度，更好保持肛管形態(tài)，并優(yōu)化患者括約肌功能［16］。

本研究中，對照組采用常規(guī)掛線法治療，觀察組則采用主管切開掛線支管曠置引流術(shù)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組，且患者術(shù)后疼痛分級程度較輕，且無疼痛所占比例高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時觀察組患者肛門括約肌功能損傷程度明顯低于對照組，且其術(shù)后復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間均少于或短于對照組，2組上述指標(biāo)對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與以往研究結(jié)果相符［17、18］，進一步肯定了主管切開掛線支管曠置引流術(shù)在復(fù)雜性高位肛瘺患者中的可行性。

綜上所述，在復(fù)雜性高位肛瘺患者的臨床治療中，采用主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療，可提高整體治療有效率，改善患者術(shù)后疼痛程度，減輕肛門括約肌損傷程度，盡可能保護患者肛門功能，同時復(fù)發(fā)率較低，患者創(chuàng)面愈合時間短，臨床應(yīng)用價值高。

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